农村妇女“两癌”检查项目开展现况探讨

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　　[摘要] 为实施国家重大公共卫生服务项目的有关要求，加强农村妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）检查工作，该文阐述目前农村妇女“两癌”检查项目服务现状，发现并总结项目开展过程中主要问题和合理建议，探讨如何优化项目方案，逐步提高项目覆盖率，以形成两癌检查项目“防、治、康、管”的长效机制。
　　[关键词] 农村妇女;乳腺癌;宫颈癌;筛查;项目管理
　　[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（c）-0190-03
　　Discussion on the Current Situation of Rural Women's "Two Cancers" Inspection Project
　　PENG Xiao-ju， SUN Li， GONG Tian， WANG Jing
　　Suzhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center （Suzhou Municipal Hospital Health Department）， Suzhou， Jiangsu Province， 215002 China
　　[Abstract] In order to implement the relevant requirements of national major public health service projects and strengthen the inspection of rural women's “two cancers” （breast cancer and cervical cancer）， this paper describes the current status of rural women's “two cancers” inspection project services， and finds and summarizes the project， carries out the main problems and reasonable suggestions in the process， explores how to optimize the project plan， and gradually improves the project coverage rate to form a long-term mechanism for the prevention， treatment， rehabilitation and management of the two cancer inspection projects.
　　[Key words] Rural women; Breast cancer; Cervical cancer; Screening; Project management
　　 全球癌症统计报告指出，2018年，全球新增女性乳腺癌患者208.9万例，死亡62.7万例，分别占女性全部癌症发病和死亡的24.2%和15.0%;全球新增宫颈癌患者57.0万例，死亡31.1万例，分别占女性全部癌症发病和死亡的6.6%和7.5%。就中国而言，乳腺癌位列女性肿瘤发病首位，2018年新增患者36.8萬例，死亡9.8万例;宫颈癌位列女性肿瘤发病第6位，2018年新增患者10.6万例，死亡4.8万例[1]。
　　 世界卫生组织统计，发达国家每年有40%～50%女性会接受宫颈癌的筛查，发展中国家仅有5%。在美国，60%左右的乳腺癌是通过筛查发现，越早发现预后越好，早期乳腺癌患者5年生存率已达98.8%[2]。宫颈癌的发病到癌变存在较长的癌前病变期，乳腺癌也是能够通过早期筛查降低死亡率的一种恶性肿瘤[3]。为提高农村妇女宫颈癌和乳腺癌早诊早治率，降低死亡率，减少疾病负担，2009年，我国国家卫生部、全国妇联联合下发《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》的通知，将“两癌”筛查列入医改重大专项。《中国妇女发展纲要（2011-2020）》也提出扩大两癌检查覆盖范围。
　　 随着社会经济发展水平的提高，大规模人群筛查策略实施后，两癌死亡率有了一定遏制，农村妇女“两癌”防治知识知晓率也得到明显提高，项目辐射带动效应明显。因地区发展，筛检妇女年龄构成及筛查方法的差异，各地两癌筛查阳性率和患病率也有所不同，中山市2011年两癌免费筛查中，宫颈癌细胞筛查阳性检出率3.22%，患病率38.1/10万;乳腺癌B超筛查阳性检出率0.49%，患病率50.23/10万[4]。台州市2012年5月—2013年12月两癌筛查数据显示宫颈癌细胞筛查阳性检出率为3.02%，患病率45.67/10万;乳腺癌B超筛查阳性率12.74%，患病率49.29/10万[5]。武汉市2011年对20万名35～45岁农村籍妇女进行两癌筛查，乳腺癌手诊初筛阳性率为0.29%，患病率29.20/10万;宫颈癌患病率256.35/10万[6]。
　　 国外两癌筛查服务研究发现，家庭医生是女性筛查相关知识重要来源，医生的沟通能力、女性医生、专科医生比全科医生更易动员妇女参与筛查，家庭和文化因素、社会支持、筛查地点和日期安排都对目标人群参与筛查有影响。国内筛查服务利用受目标人群年龄、收入、文化程度、医生推荐、周围人影响、亲戚肿瘤病史等影响。因此通过宣传科普构建两癌筛查的氛围，引导女性积极认识筛查的意义至关重要[7]。一项研究[8]通过对参加两癌筛查的妇女进行工作满意度调查发现，受检对象主要对筛查的整体效果、宣传组织、医生接诊态度和技术水平、医生对病因的解释等方面比较关注。
　　 既往研究[9-11]发现，两癌项目近年来虽然已取得一系列进展，但管理中还存在以下问题：（1）经费有限，环境、设备等条件不能跟进，项目地区覆盖面供应仍不足。两癌检查项目属于政府实事工程的公益类项目，由财政部门根据卫生部门报送检查人数和检测项目等情况将专项补助金直接拨付相应医疗卫生机构，未考虑到基层筛查机构大型设施设备缺乏，组织筹备宣传费用、动员费用、交通费用等。部分筛查机构检查环境受限，受检对象隐私保护差。流动妇女和无法参加城镇职工体检的城镇无业女性易被遗漏，难以从此项惠民政策中获利。（2）分工不够明确。“两癌”检查项目是由政府主导，涉及卫生、妇联、财政、民政、红十字会等多部门，部分需合作完成的工作可能出现推诿现象。因此需事先制定规划，明确领导机构组织、技术服务组织、宣传服务组织、培训服务组织、爱心资金募集和绩效考评服务。（3）筛查技术人员水平有待提升。初筛机构众多，工作人员能力参差不齐，应为全程质控重点[12]。为提高质控样本符合率，参与筛查的医务人员需经培训，考核合格，按统一规范和流程进行操作。项目管理者应组织专家对初筛机构和人员审查资质、审查项目规范、审查操作流程和定期质控。（4）高危转诊依从性不高，信息系统管理有待加强。应合理设置两癌检查网络信息平台，与妇幼保健其余信息板块互联互通，完善系统功能，及时录入检查信息，并质控信息填写规范性。对于筛查阳性者信息系统能够有特殊标识，提醒工作人员加强随访，督促筛查阳性妇女做进一步检查或治疗。中国疾病预防控制中心慢非传控制中心与妇幼保健中心曾探讨过将主要慢性病与两癌筛查整合的可行性，提出整合工作可提高主动筛查覆盖面，降低供需成本，利于基层卫生服务体系对农村女性进行综合健康评估和指导，但筹资机制和两种工作的协调管理将成为其中难点[13]。（5）农村妇女对自身健康不够重视，讳疾忌医。部分老年、文化程度低的女性对妇科检查有错误认识。为保证两癌检查项目规范化、制度化、长效化，这些研究提出了以下建议：①多渠道募集资金，结合新时期精准扶贫，向贫困农村重点倾斜，避免因病致贫、因病返贫，保障筛查出的两癌患者能得到及时有效救治。对申请救助的农村贫困妇女深入村组，调查摸底。同时给予患病人群心理支持。在使用经费时要做到公开透明，专款专用，规范管理。此外可引导群众主动参加政策性保险。②加强宣传，使两癌检查项目深入人心。卫生部门与新闻媒体合作，通过电视、网络、广播、横幅、宣传栏、微信公众号宣传造势，同时项目政府负责人发动妇联干部、社区医生走村入户，分发宣传册，开展义诊和健康讲座，预留健康咨询热线，提高女性健康素养。③建立分工明确、信息通畅、协调高效的项目服务体系。通过选派上级业务骨干到下级医疗机构挂职锻炼并指导业务开展，同时安排基层医务工作者进修学习，提升两癌筛查医务人员技术水平。建立奖惩机制，注重绩效考评结果运用，为提升项目成员工作积极性和业务能力，将项目开展过程中工作表现（服务提供者内部评估和受检群众等的第三方评估）纳入本职工作年终考核中，在学习机会、职位提升和事迹表彰中予以政策性倾斜。④根据实际情况，逐步完善政策。在项目实施过程中遇到新问题，及时修订改善原项目方案，使制度得以长期实行。根据实际条件，在完成国家任务数的基础上，逐步将农村妇女“两癌”免费筛查扩大到所有适龄妇女。 　　 农村妇女两癌检查项目是政府主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的二级预防工作，对提高广大农村妇女自我保健意识和健康水平意义重大。做好两癌检查项目前期管理（人员场所、设备物品、服务流程、转诊联系），过程管理（现场督导、专家质控、信息监测、个案追访），后期管理（督导评估、阶段总结、质控指标报表整理、管理档案收集），是整个项目得以长期发挥作用的关键。如何将这项普惠政策更经济合理地实施，还需要各省、市、县相关部门继续探索，因地制宜总结出适合本辖区的管理开展方案。
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　　（收稿日期：2019-07-21）
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