医院静配中心不合理医嘱点评及管理标准探讨

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　　[摘要] 目的 分析该院静配中心不合理医嘱点评及管理标准。方法 选择2017年1月—2018年12月该院静配中心的共52例抗肿瘤药物不合理医嘱为该次研究对象，对不合理医嘱进行分析，其中2017年1—12月期间仅实行常规审方干预，2018年1月制定了详细的药师干预管理标准，观察该标准实施后的2018年1—12月期间抗肿瘤药物不合理医嘱发生率的变化情况。结果 52例抗肿瘤药物不合理医嘱中主要存在溶媒选择不当、药物用量不当、给药浓度不当、其他等不合理医嘱，其中溶媒选择不当最多，占48.07%;通过药师干预管理标准的制定和实施，抗肿瘤药物不合理医嘱发生率从2017年1—12月期间的0.056%下降至2018年1—12月期间的0.021%，效果明显。结论 制定和实施药师干预管理标准可有效控制静配中心抗肿瘤药物不合理医嘱发生率。药师应通过对药学知识的不断积累和完善，严格把关抗肿瘤药物医嘱的合理性，以促进临床合理安全用药。
　　[关键词] 静配中心;不合理医嘱;药师干预;医嘱点评;管理标准
　　[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（c）-0024-03
　　
　　[Abstract] Objective To analyze the unreasonable doctor's order evaluation and management standards in the static distribution center of the hospital. Methods From January 2017 to December 2018， a total of 52 unreasonable medical orders for anti-tumor drugs in the hospital's static distribution center were selected as the research object. The unreasonable medical orders were analyzed， from January to December 2017. During the period， only routine trial intervention was implemented. In January 2018， a detailed pharmacist intervention management standard was formulated， and the changes in the incidence of unreasonable medical orders for antitumor drugs between January and December 2018 after the implementation of the standard were observed. Results Among the 52 unreasonable medical orders for anti-tumor drugs， there were mainly improper selection of solvents， improper dosage of drugs， improper concentration of administration， and other unreasonable medical orders. Among them， the most inappropriate selection of vehicles accounted for 48.07%; the incidence of unreasonable medical orders for anti-tumor drugs decreased from 0.056% during January to December 2017 to 0.021% during January to December 2018， with obvious effects. Conclusion The formulation and implementation of pharmacist intervention management standards can effectively control the incidence of unreasonable doctor orders for anti-tumor drugs in static dispensing centers. Pharmacists should strictly control the rationality of anti-tumor drug orders through continuous accumulation and improvement of pharmaceutical knowledge in order to promote the rational and safe use of medicines in the clinic.
　　[Key words] Static distribution center; Unreasonable doctor's order; Pharmacist intervention; Doctor's advice; Management standard
　　 靜配中心的最主要工作之一是将病区开放环境中进行配置的药物集中在设备更专业的静配中心中配置，可有效提高输液质量，降低职业暴露风险[1]。该院静配中心于2016年2月成立，试运行期间主要进行静脉药物集中调配工作，随着审方药师的培训上岗到位，逐步开展医嘱审核工作，对不合理医嘱及时干预，并于2018年初制定了符合该院实际情况的药师干预管理标准。在所有药物中，抗肿瘤药物由于不良反应较多，且用法用量复杂，其不合理医嘱对临床安全用药造成较大影响，因此，对静配中心抗肿瘤药物不合理医嘱进行分析并采取积极的干预措施有重要意义[2]。基于此，该研究分析选取2017年1月—2018年12月该院静配中心的52例抗肿瘤药物不合理医嘱为研究对象，并制定药师干预管理标准，对实施效果进行评价，报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 选择该院静配中心的共52例抗肿瘤药物不合理医嘱为该次研究对象。资料来源于实际工作中记录的2017、2018年不合理医嘱登记表。
　　1.2  方法
　　 根据最新版药品说明书、静配中心管理系统软件（成都智慧园科技有限公司）《临床静脉用药调配与使用指南》《新编药物学》《临床肿瘤内科手册》等相关文献对医嘱进行审核，并对不合理医嘱原因进行分析;制定符合该院情况的药师干预管理标准，具体内容如下：①药师对医嘱进行详细审核，审核内容包括用法用量是否准确、是否存在配伍禁忌、溶媒是否适宜、药物选择是否适宜、联合用药是否合理、特殊人群中给药是否合理等方面，在审核过程中，需根据最新版药品说明书进行一一验证。②药师审核医嘱时发现不合理医嘱，及时通过电话沟通的方式告知当事医生，并说明该医嘱不合理的原因及可能的危害，提出修改建议，同时对该不合理医嘱及修改结果进行记录。③遇到有争议的医嘱，除查阅说明书外，还应查阅其他权威文献资料，并进行科内小组讨论确认，再与临床医生沟通。如沟通中存在分歧，可视情况暂停执行该医嘱，及时向上级汇报并作记录。④加强合理用药的宣传力度。目前不合理医嘱的发生主要是由于临床医生对药物的正确使用方法不够熟悉以及对药物使用不当产生的危害不够重视导致的，药师应开展面向临床医生的合理用药知识咨询和讲座，从而加强临床医生对合理用药知识的掌握及责任感。⑤对于一些有固定用法的药物，可联合信息科建立医嘱模板，比如将有限定剂量或溶媒的药物导入模板，固定用药剂量、溶媒内容，以进一步降低不合理医嘱发生率。⑥对审核后得出的不合理医嘱进行综合分析、分组。定期将整理后的不合理医嘱集中向临床科室反馈，观察不合理医嘱中出现频率较高且反馈后整改效果不佳的案例，向医院质控办，医务科汇报，通过医院内网定期公布并施行相应惩罚措施，以督促临床医生建立良好的用药习惯，减少用药错误的发生，确保临床用药的安全性及有效性。
　　1.3  观察指标
　　 统计抗肿瘤药物不合理医嘱分类，对比各项指标的占比情况。同时分析实施药师干预管理标准前后抗肿瘤药物不合理医嘱发生率的变化情况，并进行记录观察。
　　1.4  统计方法
　　 以SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  抗肿瘤药物不合理医嘱分类情况分析
　　 52例抗肿瘤药物不合理医嘱中，溶媒选择不当25份（48.07%），药物用药不当14份（26.92%），给药浓度不当9份（17.31%），其他因素4份（7.69%），可见在影响抗肿瘤药物不合理医嘱的众多因素中，溶媒选择不当占比相对较高，是导致静配中心抗肿瘤药物不合理医嘱的主要因素，见表1。
　　2.1.1 溶媒选择不当  在临床药物配置过程中，许多药物需经过溶媒溶解后才可通过静脉为患者输注，若溶媒选择不当，可导致化学物理变化的发生，从而出现变色、浑浊、药效下降等不良结果[3]。因此，应根据抗肿瘤药物说明书来选择合适的溶媒。溶媒选择不当的常见不合理医嘱如：注射用吡柔比星50 mg加入100 mL0.9%氯化钠注射液中，氯化钠会降低吡柔比星药效[4]，应使用5%葡萄糖注射液溶解稀释;注射用紫杉醇脂质体140 mg加入500 mL 0.9%氯化钠注射液中，脂质体溶解在氯化钠中结构可发生变化，聚集成絮状物，应使用5%葡萄糖注射液溶解稀释。
　　 除了溶媒品种选择不合理之外，还有溶媒量选择不合理也属于溶媒选择不当。如多西他赛注射液120 mg加入500 mL0.9%氯化钠注射液中，而其需在1 h内输注完，正确用法应使用250 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀释;氟尿嘧啶注射液750 mg加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中，而其静滴时间需不得少于6～8 h，因此应溶于500～1 000 mL 5%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，必要时可使用输液泵;1.6 g注射用吉西他滨溶于250 mL 0.9%氯化钠注射液中，由于吉西他滨需在30 min左右滴完，时间过长可能会导致血小板下降、皮肤过敏、发热、皮疹等不良反应的加重，因此应选择100 mL的0.9%氯化钠注射液。
　　2.1.2 药物用量不当  药物用量不当主要表现在药物剂量过大或过小，会增加患者的用药风险或造成疗效不佳。常见的药物剂量不当医嘱有：如一次使用8 g注射用异环磷酰胺，患者为正常体重，异环磷酰胺联合用药治疗时正确用量应为1.2～2.0 g/m2;一次使用注射用培美曲塞二钠1.5 g，患者为正常体重，培美曲塞二钠正确用法应为500 mg/m2;注射用顺铂每日一次60 mg，连用5 d，顺铂如每4周一次使用时最大剂量可达120 mg/m2，但每日一次用法时正确用量仅为15～20 mg/m2，因顺铂肾毒性较大，多次高剂量和短期内重复用药时，会出现不可逆的肾功能障碍[5];注射用盐酸表柔比星一次使用300 mg，患者为正常体重，表柔比星正确用量应为常规60～120 mg/m2，最多135 mg/m2。
　　2.1.3 给药浓度不当  给药浓度不当是指载体加入量不适宜，导致成品输液浓度高于或低于说明书规定浓度，应区别于上文中提到的溶媒量选择不当，常见的不合理医嘱有：200 mg依托泊苷注射液加入500 mL 0.9%氯化钠注射液中，浓度过高，依托泊苷静滴时适宜浓度应<0.25 mg/mL;贝伐珠单抗注射液300 mg加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中，浓度过低，贝伐珠单抗静滴时适宜浓度应保持在1.4～16.5 mg/mL。
　　2.1.4 其他原因  其他原因主要有配伍禁忌、联合用药不适宜、医嘱录入错误等。 　　2.2  实施药师干预管理标准前后抗肿瘤药物不合理医嘱占比情况分析
　　 通过药师干预管理标准的制定和实施，2018年1—12月期间对比2017年1—12月期间的不合理医嘱数、抗肿瘤药物不合理医嘱数、占不合理医嘱比例、抗肿瘤药物不合理医嘱发生率均有所下降，干预效果明显，见表2。
　　3  讨论
　　 抗肿瘤药物在肿瘤患者的治疗中发挥着及其重要的作用，因其具有致癌、致畸、致器官损伤等不良反应，因此抗肿瘤药物配置和使用不当可能加重药物不良反应并降低疗效，甚至可能对患者生命造成严重威胁[6]。对静配中心中抗肿瘤药物不合理医嘱进行分析并制定实施药师干预管理标准有重要意义。
　　 该研究结果显示，52例抗肿瘤药物不合理医嘱中主要存在溶媒选择不当、药物用量不当、给药浓度不当、其他等不合理医嘱，其中溶媒选择不当最多，占48.07%。通过制定并实施药师干预管理标准，抗肿瘤药物不合理医嘱发生率从2017年1—12月期间的0.056%下降至2018年1—12月期间的0.021%，效果明显。由此可见，药师干预管理标准的实施可有效降低静配中心抗肿瘤药物不合理医嘱发生率。
　　 综上所述，在静配中心医嘱审核工作中，药师应利用所学的药学知识，积极协助临床医生合理使用抗肿瘤药物，严格把关抗肿瘤药物医嘱的合理性，进一步减少药物不良反应及用药事故的发生，从而促进临床合理安全用药。但由于抗肿瘤新药的不断出现，临床工作量大导致的疏忽大意，均可能造成抗肿瘤药物不合理医嘱无法完全杜绝，因此，这对静配中心药师提出了更高的要求，需要不断加强对新药物，新知识的学习培训，并不断完善现有的药师干预管理标准，为患者和临床合理用药保驾护航。
　　[参考文献]
　　[1]  杨苏敏.责任药师在静脉药物配置中心不合理医嘱干预中的作用分析[J].中国处方药，2019，17（1）：71-72.
　　[2]  王春晖，吴薇，吕迁洲.临床药师在静脉药物配置中心抗肿瘤药物合理应用中的作用[J].上海医药，2017，38（7）：65-71.
　　[3]  陈冰，吴柏雄，崔朴.静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析[J].中国现代药物应用，2016，10（7）：273-274.
　　[4]  谢瑞杰，曹利娟，莫李立.临床药师对静脉配置抗肿瘤药物不合理医嘱的分析及干预效果评价[J].中国现代医药杂志，2018，20（10）：93-96.
　　[5]  晁青，張亚婷，张晓霞，等.我院静脉药物配置中心抗肿瘤药不合理医嘱审核结果浅析[J].护士进修杂志，2017，12（21）：1952-1955.
　　[6]  罗秀，杨小叶，黄美虹.我院2017年静脉用抗肿瘤药物配置和使用分析及干预效果评价[J].中国药物应用与监测，2018，86（4）：37-39，45.
　　（收稿日期：2019-09-27）
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