李大卓主任对引火归元法临床运用的体会

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　　摘 要：“引火归元”是治疗中医疾病常用的方法，主要针对内伤疾病真元气虚弱、无根之火上浮者。“引火归元”源于《内经》：“微者逆之，甚者从之”之论点，为张景岳所提。本文将阐释引火归元法的理论依据从而对其临床适应证、临床常用方药进行评析并选取李大卓主任诊治中的典型医案进行解析。
　　关键词：引火归元;临床;运用;治法
　　“引火归元”是治疗中医疾病常用的方法，又称“引火归原”、“导龙入海”;“离源之火”是“虚火”、“阴火”、“虚阳”、“浮阳”之谓也。“元”则主要是指肾之本脏及命门，因肾寓元阴元阳，而二者又为一身阴阳之本，心为君主之官，心的君火下通于肾（命门）之相火，肾水上滋心，使心阳不至过亢，心阳温煦于下，使肾水不致过寒，这是两脏正常的生理状态[1]。引火归元是临床上常用的中医治疗方法，本文旨在阐释引火归元法的理论依据、证治评析、常用方药、医案选载，总结该法的临床运用及体会，期抛砖引玉。
　　1 理论依据
　　“引火归元”，又称“引火归原”、“导龙入海”，“引火归元”一则为张景岳所提，源于《内经》：“微者逆之，甚者从之”之论点，唐代王冰在注释《内经》这句话时论述到：“夫病之微小者，犹人火也，遇草而娲，得木而火燔，可以湿伏，可以水灭，故逆其性，以折之攻之。病之大者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以光;啖诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火遂之，则燔灼自消，焰火扑灭。”《景岳全书》认为，阳之所以不在其位，不仅因阴寒内盛，逼迫元阳浮游于外，还有肾水不足以敛真阳，使虚火上浮的情况[2]。
　　在《伤寒论》中如通脉四逆汤、四逆汤、白通汤等是“引火归元”的具体治疗方剂。汪昂在对经方肾气丸的解读中认为：“火从肾出，是水中之火，火可以水折，水中之火，不可以水折，桂附与火同气而味辛……同气相求，火必下降矣”，提出不以直折火势之法降水中之火[3];清代的程国彭在《医学心悟》中总结了引火归元方剂配伍特点：“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归原”，意即在壮水药物中稍稍加入性辛热的引火归元药以导龙入海[3];同朝代的名医陈士铎在其著作《辨证奇闻》中提到：“此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈”[4]。
　　2 证治评析
　　引火归元法，简而言之是指因肾水亏损于下而致虚火上升所出现的一系列眩晕耳鸣、面红轰热、腰酸足冷或口舌溃烂、咽喉干痛、齿龈浮痛等上热下寒见证，而采取在滋阴药中少佐桂附等辛热之品而引“虚火”“浮阳”“龙雷之火”下行归肾的一种治法。“虚火”“浮阳”“龙雷之火”即指“离源之火”。
　　“源”又是什么？一说肾之本脏，肾为先天之本，真阴真阳寓之于里，又为水火之脏。一说是“命门”，有云命门居于两肾之间，有云右肾也，有云两肾也等等。其实从其功能来讲我认为“命门”还是倾向两肾之说，正如元代滑寿云：“命门，其气与肾通，是肾之两者，其实一耳。”所以：“源”乃指两肾，明代虞抟明确指出：“夫两肾固为真原之根本，性命之所关，虽有水脏，而实有相火寓乎其中，象水中之龙火，因其动而发也。”。说的是肾为真阴真阳之脏，肾之真阴充足则全身脏腑之阴亦充，肾之真阳旺盛则全身脏腑之阳亦旺，所以肾主一身之阴阳也。
　　“火不归原”在临床上主要有以下表现。一为上热下寒证，主要变现为两颧潮红，头昏目干，口舌糜烂，牙齿松痛，心烦失眠，少腹冷凉，夜尿频多，腰膝酸软，下肢清冷，便溏或稀，或完谷不化，舌质淡，或尖红，脉细虚。恙由肾之宅阳亏虚，阴寒内生，虚火上炎为患。二为戴阳证，主要为危重病证之时见颧红如妆，口唇干燥，不欲饮或热饮，呼吸急促，心悸怔忡，手足冰冷，欲盖厚被，便溏或溲频，脉虚火而浮或微细欲绝。此由重危病证阳虚极盛，真寒拒阳，阳气外越上浮。三为格阳证，变现为重病危证中或康复后期，周身虽热，却反衣被，口虽渴而不欲饮，手足虽躁动，但神态安静，脉淡大无力，此乃阳虚极耗，阴寒内盛，格阳于外。四为肾不纳气证，临床变现为喘息不定，气短不得续，呼多吸少，动则喘息更甚，面色艳红。两颧腮为著，汗出以头颈部为甚，口干不多饮，恶热足冷，舌边尖红，脉细微，尺部更弱。此乃病久阴不敛阳，气失摄纳。五即心肾不交、心火上炎证，临床表现为心悸不寐，五心烦热，躁扰不安，腰膝酸软，男子可梦遗，女子月经量少，口干津少。或口舌生疮，脉细数，此为肾水不足，无以上济心火，心肾不交，心火炎亢于上，不得下暖肾水之宅。其他诸如慢喉痹、口疮、牙宣、牙烟、鼻衄，咯血等见虚火上炎者，均可参照本章论述。
　　引火归元法治则应谨遵《内经》之“甚者从之”，“逆者正治，从者反治，从多从少观其事也”等之旨也。引火归元，就是以辛热之药导引浮越之火下归于肾元之宅，其具体药物有肉桂、附子、巴戟天、肉苁蓉、干姜等。若与温里药同用，即可治阳虚阴寒内盛，阳无依附虚阳外越之证;常用方剂有四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、理中汤、六味回阳饮等;若与滋阴药同用，以治阴亏虚火上炎之证，常用方剂有金匮肾气丸、镇阴煎（《景岳全书》）、潜龙汤（《医醇剩义》）、引火汤（《辨证奇闻》）等。
　　3 医案选载
　　邵某，男，74岁，农民，2010年10月28日初诊。有“哮喘”病史七年余，每年秋冬季均有发作，一直自服用“止喘灵”（民间用药，内含地塞米松）。近月来哮喘频作，动则尤甚，神疲乏力，畏寒，面颧胭红，口干不多饮，时汗出，不思纳谷，不能平卧，夜寐不佳，便溏，手足清冷。在社区卫生院予输液抗炎治疗罔效，由亲戚介绍要求中医治疗，察得烦躁不安，苔薄白腻，舌质淡边有齿印，脉沉细，微弱无力。恙由久病肺脾肾三脏俱虚，气虚及阳，加之激素和抗生素更损其阳，阳虚至极，虛阳浮越而成戴阳证。治拟肺脾肾三脏同补，固本平喘，引火归源。方用七味都气丸合四逆汤化裁。药遣：熟地黄10g、山萸肉12g、炒山药30g、泽泻20g、五味子10g、茯苓15g、肉桂5g、淫羊藿10g、干姜6g、天浆壳10g、丹皮参各15g、熟附子6g（先煎）、炙甘草10g。囑其停用自服药，上方七剂，一日三服。复诊来诉，汗出已止，面颧胭红已减甚多，精神亦好转，原方有效;原方加白僵蚕12g、干地龙20g、诃子10g，去干姜，再配七帖病证已减过半，再施壹周，后以上方去熟、桂，加黄芪、当归调理2月余，病证大减。随访三年，秋冬鲜有发作。
　　按：本案例是李老师诊治的典型病例。患者肾阳亏虚，阳虚至极，虚阳浮越则成戴阳证，故患者气短，呼吸迫促且见两颧胭红、手足清冷等下真寒而上假热症状。此时若单纯治以解表清热，恐更伤阳气，虽外邪可治而阳虚更剧，故方用七味都气丸合四逆汤化裁。方中熟地黄滋补肾阴;山茱萸、山药补肝益脾，化生精血;泽泻、茯苓利水渗湿，并可防地黄之滋腻;丹皮清肝泄热，三药补中寓泻;附子入心、脾、肾经，温壮心肾之阳，回阳破阴以救逆;干姜入心、脾、肺经以增温里回阳之力且温中散寒、助阳通脉;干姜、附子、肉桂温阳补肾散寒，又引火归元，使浮越之阳火下归肾元，故火势自息。诸药共奏补肾纳气，回阳救逆之功。
　　参考文献：
　　[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2002：111.
　　[2]周丽莉.引火归元灸结合针刺对原发性失眠症患者血清γ-氨基丁酸的影响[D].福州：福建中医药大学，2016.
　　[3]张尊祥，石镇东，孙薇娜.引火归原法临床应用集萃[J].河南中医，2013，33（11）：1879-1880.
　　[4]陈士铎（清）.辨证奇闻卷三·咽喉门[M].北京：中国医药科技出版社，2011：49.
　　指导老师：李大卓，江苏省高邮市中医院。
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