结肠造瘘口旁巨大疝并破溃1例诊疗体会
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关键词：造瘘口旁疝;疝修补术;综合治疗
中图分类号：R656.2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.066
文章编号：1006-1959（2020）03-0191-02
1临床资料
何某，男，67岁。因“造瘘口旁可复性包块皮肤破溃、渗出，不能还纳半年”于2018年11月21日入住陕西省人民医院。既往14年前因“直肠癌”行Melis手术治疗并行乙状结肠造口术。入院前1周无意发现包块局部皮肤破溃、渗出，见肠管壁外露（图1）。入院查体：体温：36.8℃，心率：76次/min，血压：100/60 mmHg，身高：170 cm，体重：75 kg，可见左上腹造瘘口接造瘘袋通畅，造瘘口旁可见大小约20 cm×15 cm包块，质软，无压痛，局部膨出，可见肠型及蠕动波，表面可见约2 cm×2 cm破溃，有少许渗液，腹壁柔软，无压痛、无反跳痛。辅助检查：血常规：WBC 9.9×109/L，NEU 0.85。上下腹+盆腔CT平扫示：左侧盆腔造瘘口疝形成，直肠未见显示，余未见明显异常。心肺未见明显异常。治疗：入院后给予抗感染及支持治疗，于11月27日在全麻下行腹壁切口疝修补术+嵌顿疝复位松解术+肠粘连松解术：距离包块边缘约0.5 cm切皮，逐步进入疝囊，分离至疝环，疝内容为肠管，局部肠管壁与疝囊黏连（图2），给予分离并将肠管还纳入腹腔，关闭腹膜，于腹膜外放置生物疝补片给予修补，疝囊腹膜给予廓清，疝囊修整后放置引流管，逐层关闭腹腔。术后立即送病检，病理回报：见囊壁样组织内现为小血管增生，淋巴细胞、中性粒细胞浸润，病检组织被覆鳞状上皮，局部呈乳头状增生，间质纤维小血管增生，中性粒细胞浸润。术后给予腹带保护伤口，禁食水，造口袋护理避免伤口污染，同时给予营养支持、抗感染、补液等治疗。12月5日复查上下腹及盆腔CT较入院前出现左侧盆壁造瘘术后改变，造瘘口疝消失。住院期间给予常规消毒后更换银离子敷料覆盖伤口，并予间断拆除缝线，见伤口愈合良好（图3）。
2讨论
造口旁疝病因导致造瘘口旁疝的危险因素大致分为患者相关因素、手术相关因素及术后相关因素。有研究指出[1]，造瘘口旁疝多发生于年龄较大或BMI指数大于25 kg/m2的患者。本例患者高龄，BMI指数26 kg/m2，属于超重，腹壁张力相应会减弱，有形成造瘘口旁疝的可能。另有研究表明[2]，行肠造口术的患者中，结肠造瘘口旁疝的发病率较回肠更高（48% vs 28%），术后1年的发病率高达50%。本例患者14年前于乙状结肠行永久性造口术，病史长，易于造瘘口处形成疝。患者术后病理回报多考虑慢性炎症反应，与巨大疝囊长期膨出进而挤压局部皮下组织密切相关，使疝囊因炎症增生变得脆弱，逐渐破溃致肠管壁外露。
造口旁疝治疗虽然腹腔镜修补术有手术创面小，术野清晰，对周围组织的影响较小，术后肠道功能恢复快，可缩短住院时长等优点，但对于合并腹腔污染可能者，或多次行开腹手术尤其是肠粘连分解术者，或伴有肠管坏死可能者，应慎行腔镜手术[3]。本例患者入院时已有疝囊破溃致肠管壁外露，考虑到腹腔污染可能，遂行开腹手术修补;且疝囊巨大，内容物为小肠，小肠之间、小肠和疝囊之间粘连紧密，不宜应用腹腔镜，选用开腹手术。而开放修补的优点在于行肠粘连分解术时，可凭术者触觉分离肠壁及瘢痕组织[4]，术中尽量保护肠管，应用剪刀分离，避免电刀较多应用。
此外，行修补术应尽可能关闭缺损，再用补片进行加强修补。疝环处肌筋膜的缝合关闭，及补片周边及中心区域的妥善固定可选择抗张强度持久的单股可吸收缝线，补片大小应超疝口缺损边缘5 cm，尽量覆盖缺损处，使腹壁组织与补片牢固融合，重建腹壁，恢复腹壁功能。巨大疝形成时，腹膜腔内压力增加，可将补片置于腹膜外加强腹壁抗张能力。生物补片因其特殊的组成结构，即蛋白与胶原组成的细胞外基质纤维网状支架，通过内源性组织再生修复腹壁筋膜缺损组织，因此具有抗感染（或耐感染）能力、良好的组织相容性、无长期慢性炎症、组织粘连程度轻微等优点。在疑有腹腔污染可能时使用，一旦感染也无需去除补片[5]。本例手术于腹膜外放置生物补片修补缺损，并予腹带加压包扎，术后恢复快，随访半年未出现不良反应。
另外本例患者因疝囊破溃入院，查血象偏高，不排除腹腔内污染可能，术中对囊袋局部彻底清创，结合病理回报，在手术前后加强抗感染的处理，避免术后再出现感染可能。因患者高龄，且巨大造瘘口旁疝长期挤压后在原位置形成一个巨大的空腔，易复发，此时于空腔处放置引流管负压引流，引流空腔处及术区残留血液等，消除空腔，利于组织愈合，预防感染，术后术区一旦有出血可从引流管引出，避免淤存造成血肿。既可以防止细菌感染，又使腹膜、腹横筋膜与补片嵌合，达到更好的治疗效果。术中将补片置于腹膜前，补片不置入腹腔，前方又有肌肉组织抵挡，增加腹壁张力，并予腹带加压持续固定保护伤口，防止咳嗽等致腹压升高使伤口破裂，促进愈合。
参考文献：
[1]Kojima K，Nakamura T，Sato T，et al.Risk factors for parastomal hernia after abdominoperineal resection for rectal cancer[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2017，10（3）：276-281.
[2]陈富强，陈杰，申英末.造口旁疝的診疗现状及展望[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2014，8（5）：470-472.
[3]崔建锋.腹腔镜肠粘连松解术28例体会[J].河南外科学杂志，2017，23（3）：48-49.
[4]杨福全.腹壁切口疝的治疗进展和面临的挑战[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2014，8（3）：199-202.
[5]陈松耀，戴伟钢，陈创奇.生物补片在疝与腹壁外科的临床应用进展[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（2）：90-93.
收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-21
编辑/杜帆
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