主动脉—食管瘘消化道大出血1例综合护理

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　　[摘要] 目的 总结1例主动脉—食管瘘消化道大出血的护理经验。 方法 要点包括急性消化道大出血护理体会、主动脉—食管瘘抢救过程护理配合、主动脉覆膜支架系统置入术后护理观察，同时对患者及家属进行健康指导。结果 该例患者抢救成功，经住院65 d天后康复出院。 结论 主动脉—食管瘘为罕见病，对其进行归纳总结有助于此类疾病护理水平的提高。
　　[关键词] 食管;动脉瘤;消化道出血;介入;护理
　　[中图分类号] R472          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0130-03
　　[Abstract] Objective This paper summarizes the nursing care of a patient with massive upper gastrointestinal bleeding secondary to aortoesophageal fistula. Methods The key points of care include experience of acute gastrointestinal bleeding， cooperation in the rescue process and observation after aortic aneurysm endovascular repair， as well as health education for the patient and his family members. Results The patient survived and was discharged 65 days later. Conclusion Aortic-esophageal fistula is a rare disease， and this case contributes to the improvement of nursing level.
　　[Key words] Esophagus; Aneurysm; Gastrointestinal hemorrhage; Intervention; Nursing care
　　在消化内科护理工作中常接触一些不明原因消化道大出血患者，但在紧急情况下很难想到主动脉—食管瘘[1]。由于该病罕见而又凶险，临床常延误诊断和治疗，护理方面更无经验可循，死亡率极高[2]。1914年Chiari最早描述了该病，典型的临床表现为“胸部疼痛或吞咽困难”“前哨性出血”和“无症状间歇期后致命性大出血”三联征[3]。该例患者在入院后短时间内即发生消化道大出血，经细致的观察、准确的诊断以及治疗前后周密的护理配合，最终将患者出血控制。经过精细的护理，患者经住院65 d后康复出院。体会整个护理经历与常规流程不尽相同，故对其进行归纳总结，以期有助于此类疾病护理水平的提高。现将护理结果报道如下。
　　1  临床资料
　　患者，男，75岁，因“突发晕厥伴呕血12 h” 急诊入院。既往有食管癌手术史。入院查体：T 36.4℃，P 101次/min，R 32次/min，Bp 101/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，营养中等，意识清楚，贫血貌，查体合作，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，双下肢无水肿。遵医嘱予I级护理、心电监护、吸氧（6～8L/min）、补液扩容及止血等常规治疗，迅速完成床边血型、血常规和凝血功能等采血工作。然而，在入院后不足2 h内，患者反复呕吐少量鲜血伴排暗红色血便数十次，遂予开放多条静脉通路。患者在医护人员护送下行急诊胸腹CT联合主动脉CTA检查考虑胸主动脉瘤破裂。随后患者突然呕血大量鲜红色血液一次，约800 mL，意识逐渐模糊，GCS评分8分，心率加快、血压下降明显，考虑休克立即向管床医师汇报病情变化。因患者有窒息和呼吸衰竭风险，麻醉科行床边气管插管，考虑输液量大而外周血管不佳故加行中心静脉穿刺术。介入科造影示患者胸主动脉T8椎体水平右侧见假性主动脉瘤，经于病灶处胸主动脉内置入COOK覆膜支架系统（ZTEG-2PT-30-200）后患者活动性出血逐渐停止。入院后第3天，重症医学科停呼吸机辅助呼吸，期间因肺部感染双侧大量胸腔积液而行交替胸腔闭式引流术。病情稳定后胃镜示距门齿31～36 cm食管前壁和左右侧壁可见纵向巨大破溃，未见活动性出血，边缘粘膜呈结节样隆起，病理诊断食管鳞状细胞癌。入院后第65天，血管外科考虑已无活动性出血，生命体征已趋于平稳，患者康复出院，择期进一步外科手术治疗。
　　2  护理
　　2.1  急性消化道大出血护理体会
　　上消化道出血在未明确诊断的情况下，应按常规流程护理，严密监测各项生命体征，动态观察患者呕血、便血、意识变化情况，注意防寒保暖[4]。消化道大出血可致失血性休克和氣道堵塞，故应指导患者摆放体位，床旁备吸痰器预防窒息;注意生命体征变化，有预见性地开放两路及以上静脉通道，并保持管道通畅，防止堵塞、脱落、污染、渗漏等[5];血管活性药物常需使用微量泵，故应熟悉常用药物的配置和流速计算，使用前进行精密速度质检，每小时巡视微量泵的运行情况，核实输入量是否正确，并能够识别与处理故障;了解患者输血史和过敏史，迅速完成输血前采血要求以备输血;此外，消化道出血可出现氮质血症和肾脏灌注不足，密切观察血压、尿量的变化预防急性肾功能不全。由于该例是罕见病，故在常规护理发现患者疗效不佳的情况下，可提醒医师考虑消化系统外其他原因，并将患者列为高风险对象进行特别监护，采取相应的预防性措施。在此期间，患者烦躁、焦虑不安，适当地告知护理要求，做好沟通，取得患者及家属理解和配合，及时完善护理评估和记录工作是重要的。在综合治疗效果不佳的情况下，要做好抢救、手术等准备工作[6]。值得注意的是，临床病人情况复杂，而血液是高危传染病的重要传播途径，护理人员在忘我救人的同时还需要做好自身防范，防止职业暴露。 　　2.2  主动脉—食管瘘抢救过程护理配合
　　回顾整个抢救过程，多学科诊疗模式发挥了重要作用。各科护士积极参与其中，分阶段实施有针对性的护理方案，医护双方的精诚合作为成功救治患者提供了重要保障。这是因为：①主动脉—食管瘘为罕见病，消化内科医师认知难免不足，在抢救时频繁更新医嘱，护理需迅速执行并准确记录药物名称、剂量、用法、时间和疗效等，给予药物时选择特定的静脉通路并冲管，禁止从该通路推注其他配伍禁忌药物。在患者出现病情恶化情况下，积极与医师保持密切沟通，有预见性地准好抢救车及物品，同时准确记录和汇报检验科各种危急值，提醒医师做出相应处理并迅速执行。②床边血管穿刺与采血是一项常规护理操作，但静脉通路、血气分析等操作在休克时会变得更加困难，此时可由高年资护士执行采血，避免反复穿刺导致血管损伤。③中心静脉导管输液可迅速发挥药物疗效，还可监测中心静脉压指导临床补液，故在抢救休克时尤为重要。麻醉科中心静脉导管缝线固定后的外露管道用3M透明敷料覆盖，观察是否出现术后出血、感染、气胸等相关并发症，禁止经中心静脉采血，定期维护预防管路滑脱、堵塞、扭曲等[7]。④患者行影像学检查时，常需要医护全程陪同，携带必要的抢救物品如简易呼吸气囊、氧气袋及急救药品等，保持静脉通路及呼吸道通畅，途中密切观察患者的神志、面容、呼吸等生命征的变化，与影像科配合随时做好抢救准备[8]。该例患者正是借助增强CT和主动脉血管三维重建技术才明确了诊断，为介入科进一步治疗争取了时间。⑤紧急气管插管术能够保持气道通畅并进行机械通气，防止缺氧和二氧化碳潴留，对抢救患者生命有至关重要的作用。护理要做好气管插管术前后的配合如拆除床头栏、备吸痰器、体位摆放、氧流量调节等，密切观察气管插管术后是否出现气道堵塞、误吸、气胸等并发症。重症医学科护理熟悉呼吸机常见参数设置、警报识别和故障排查等，并做好管道护理防止气道堵塞以及呼吸机相关性肺炎的发生[9]。机械通气期间实施镇痛为先的浅镇静方案，注意患者对芬太尼、丙泊酚的反应情况，每小时行疼痛和镇静评估值，每日上午8时遵医嘱暂停镇痛、镇静药物，在严密监护下实施唤醒，协助指导患者自主呼吸直至脱机。
　　2.3  主动脉覆膜支架系统置入术前后护理
　　危重患者由医护人员全程陪同下送至介入导管室，准确完成工作交接。搬运时应避免一切突然加大腹压的动作，防止血压骤升而导致出血加重。覆膜支架置入术是近年来新开展的一种治疗手段，疗效可靠，术后伤口小，恢复快。但是覆膜支架置入术也存在许多风险，增加了护理难度。如术前患者认知不足，情绪波动影响血压变化，容易发生心脑血管意外;术中操作可能导致斑块脱落形成栓子并发脑梗死，术中使用造影剂加上低灌注可导致肾衰竭的因素，因此要保持尿管引流通畅，准确记录尿量，如尿量24 h尿量小于800 mL，应及时报告医生;覆膜支架置入术后对血流动力学干扰大，可诱发动脉破裂和急性心衰等，还可出现两侧血压、脉搏不一致的表现，故需密切注意心率、心律、血压的变化;术后可发生异位栓塞，需观察患者疼痛的部位、性质、程度;术后穿刺点加压包扎固定，术侧肢体制动24 h，密切观察穿刺部位敷料情况，患肢温度、颜色、有无肿胀及动脉搏动情况，经积极防范血栓形成和栓塞，患者一旦出现呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血等症状时，应警惕肺栓塞，立即通知并协助医生治疗。主动脉覆膜支架系统置入术与一般介入治疗术后护理基本相同[10]，穿刺部位出血、胸腹痛、恶心与呕吐、异位栓塞、支架移位、猝死等均是主动脉覆膜支架系统介入术后可能并发症，故要细致的巡查和护理，见微知著，及时向管床医师匯报病情。该例患者由于术后疼痛、长时间卧床及对疾病不足，产生恐惧心理及不适感，此时应耐心地指导、交代注意事项等对疾病康复有利的因素，以消除患者紧张情绪、减轻痛苦。
　　2.4  其他一般护理常规及健康教育
　　患者一般护理常规包括病情观察、心理疏导、体位摆放、输液给药、胸腔引流、胃肠减压、留置导尿、肠内营养、口腔清洁、饮食调整、防压疮、防坠床、吸痰、呼吸锻炼、大小便、指示牌以及并发症等管理。由于患者病情危重、卧床时间较长，极易发生肺部感染、血栓形成和压疮，故该阶段是常规护理的重点[11]。患者住院期间情绪变化需要重视，耐心、细致地护理指导，并结合患者及家属性格特点进行健康教育有助于患者康复。出院前对患者及家属进行护理宣教，指导患者按时按量服用药物，尤其是抗凝药物，并遵医嘱择期进一步治疗，期间一旦出现不适应立即就诊[12]。出院后进行电话随访，关心患者恢复情况，适当给予患者家属相关家庭护理指导。
　　3  小结
　　临床病情复杂，主动脉—食管瘘这一疑难危重罕见病对护理提出了非常高的综合要求。可以预想如未了解该病，护理时就无法判断病情，这将严重影响患者医疗质量和预后。因此，需要在今后工作中不断地认真总结护理经验，广泛补充新护理知识从而对此类疾病有一个整体性认知，并制定相应的护理流程和演练，方能有条不紊地进行全面护理工作。
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　　（收稿日期：2019-01-04）
　　[作者简介] 沈秀红（1962-），女，福建莆田人，本科，主任护师，研究方向：护理学。
　　[通讯作者] 宋聪华（1988-），男，江西南昌人，博士生在读，主治医师，研究方向：消化系病的管理与新技术、新方法研究，E-mail：kesongs@163.com。
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