甲状腺旁入路气管食管瘘的临床治疗

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　　【摘 要】 目的：针对气管食管瘘采用甲状腺旁入路的手术治疗方法进行初步探讨。方法：收集患有气管食管瘘的2例患者有关资料，采取回顾性分析方法，利用颈段食管吻合进路，在神经外侧由甲状腺和左侧喉将瘘管显露进行手术治疗。结果：可使形成气管食管瘘的炎症区域有效避开，迅速与瘘管直接接近，手术十分便捷，术后患者康复。结论：插管后气管食管瘘采用颈前旁路是一个有效的手术治疗方法，可在临床中广泛应用。
　　【关键词】 甲状腺旁入路;气管食管瘘;临床治疗
　　【中图分类号】R249
　　【文献标志码】A
　　【文章编号】 1005-0019（2019）14-055-02
　　1 前言
　　气管食管瘘是处于气管和食管之间在先天后天都可形成的一条异常通道，后天获得性气管食管瘘中，最常见的一种病理类型就是气管切开套管套囊或经口气管插管引发的气管食管瘘，约占60%。大部分疾病是由于气管膜部受到气管套管套囊的压迫作用而引起缺血导致，若患者食管内同时存在鼻饲管，容易造成挤压性压迫，将进一步加重患者的病变。通过分析临床病例可知，在插管有关气管食管瘘中，三分之二左右的患者也具有气道狭窄症状表现，术中应将气管节段切除后进行重建或采用气管造口或支架方式的介入治疗方法，没有出现气道狭窄症状表现的患者只需处理瘘管即可。一般在临床中可采用气管中线进路手术方法，向气管两侧逐步分离甲状腺和喉返神经，将气管食管沟与食管瘘瘘管露出后采取对应措施妥善处理。因很多患有气管食管瘘的患者也存在慢性炎症，周围组织界限较为模糊，采用传统正中进路处理患者易发生出血量较大的情况，对视野的控制难度较大，神经损伤可行性较大。充分吸收颈段食管吻合进路方式，将瘘管从甲状腺和左侧喉返神经外侧彻底露出，可使气管食管瘘的炎症区域有效避开，迅速与瘘管接近，也有利于迅速手术。
　　2 资料与方法
　　2.1 患者资料
　　一例男性患者68岁，因意外车祸造成颅脑外伤，将其气管切开后发现患者有气管食管瘘症状表现。经消化道内镜检查结果显示与门齿相距18厘米部位存在5厘米大小的前壁瘘口，经此瘘口不能对气管腔内窥见，患者不存在气道狭窄。
　　另一例56例女性患者，因意外发生先天性脑血管破裂，切开气管后发现形成气管食管瘘，具有激素使用和抑郁症病史。经支气管镜和胃镜结果显示，气管食管瘘存在于与气管上段相距1厘米部位。因患者病情症状表现相对严重，根据制定的治疗方案先采取胃造瘘引流方式，之后对空肠造口进行三个月时间的营养支持后，再采取手术方法进行治疗。
　　2.2 方法
　　都采用同一手术方法对上述两例患者进行治疗，治疗主要步骤为：患者接受全身麻醉后，进行单腔气管插管，患者保持平卧头略偏向右侧姿势。在胸锁乳突肌左侧内侧边缘切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，经胸锁乳突肌内侧边缘将肩胛舌骨肌露出并进行离断操作，经颈动脉鞘内侧露出颈段食管、甲状腺左叶外侧。将左侧带状肌缓慢离断，对左侧喉返神经定位应沿气管外侧向下，同时做好标记。整个过程中应露出颈段食管后壁，使纵膈向下至上进行游离，并对胸段食管牵引到颈部，在该位置游离食管，向外侧套带牵拉。根据上述操作，这时已标记左喉返神经，在外侧走形的右喉返神经几乎不损伤神经。套带完成后将食管沿其向上进行游离，彻底露出瘘管后准确定位，此时颈段食管位于左颈外侧一段，将瘘管向左侧与气管后方牵引后离开。操作明显提高了便利性，瘘管将切断进行直接缝合，对食管侧进一步加固间断肌层，气管侧无需该操作。完成修补放置皮片对颈部进行引流。一周后患者经造影确认完好修复后可流质饮食。术后没有声嘶，病情恢复。
　　3 结果
　　患者经临床手术治疗后，完成修补放置皮片对颈部进行引流。可使形成气管食管瘘的炎症区域不受影响，及时接近瘘管，手术操作比较便捷，术后患者康复。
　　4 讨论
　　在后天性气管食管瘘中插管后气管食管瘘是最常见的一种病因类型，目前已十分明确该疾病的病因，大部分疾病是由于气管膜部受到气管套管套囊的压迫作用而引起缺血导致，若患者食管内同时存在鼻饲管，容易造成挤压性压迫，将进一步加重患者的病变。插管后气管食管瘘患者不具有良好的自愈性，因气管食管瘘临床诊断中，一般气管膜部已完全融合食管内膜进而形成连续黏膜。由于插管后气管食管瘘与套囊位置紧密结合，大部分位于中上段气管，所以，在患者气道内采用介入治疗容易导致其气道损伤加重，并造成切除气管节段。所以，气管食管瘘确诊后应及时实施手术方法进行治疗。插管后气管食管瘘同时存在的气道狭窄主要是因切开气管引发的损伤而逐渐形成，将其切开时如果造成破坏软骨环的程度比较严重，需要进一步对气管食管瘘反复进行造口，容易引起患者气管在切开部位较为狭窄一些，至此瘘口大部分处于近端。
　　5 结语
　　总之，充分吸收临床治疗食管癌颈部吻合的相关方法，采用颈前旁路对气管食管瘘治疗插管后，类型比较显著，特别是未同时存在气道狭窄患者，该手术进路方式便捷，不具有较多的手术并发症，疗效比较明显。手术思路根据制定的计划主要采用经左侧胸锁乳突肌前缘进路手术方法，直接露出颈段食管及颈动脉鞘内侧，对左侧喉返神经解剖后，提高定位保护的准确性，再沿食管无炎症干扰侧将气管食管瘘瘘管露出，同时采用机械切断吻合。全过程对解剖气管未直接露出，使手术难度及产生并发症的可能性明显降低。即便患者存在气管狭窄症状，该进路方式也易于对气管食管瘘的准确定位，以便于制定有效的处置对策，再采取切除气管重建方式治疗。患者对临床治疗效果比较满意，该疾病采用颈前旁路是比较有效的一个手术治療方法，可在临床中广泛应用。
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