经胸乳入路腔镜甲状腺手术过程中甲状旁腺的识别与保护的体会

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　　【摘要】 目的 探讨经胸乳入路腔镜甲状腺手术过程中对甲状旁腺的识别与保护方法。方法 23例甲状腺手术患者为研究对象， 患者均采用经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗， 术中依据甲状旁腺的解剖位置、外观、对缺血耐受情况以及必要时的病理检查等综合因素识别并保护甲状旁腺， 观察其效果。结果 1例患者因术中出血中转传统手术， 2例患者因术后常规病理为甲状腺乳头状癌中转传统二次手术（腔镜手术早期阶段）， 1例术后短暂声音嘶哑（持续1 d）术后恢复正常， 1例患者术中病理为甲状腺腺瘤而术后常规病理为甲状腺乳头状癌行二次腔镜手术， 1例患者术后出现饮水呛咳予以甲钴胺及地塞米松治疗后恢复正常， 术后均无甲状旁腺功能不全导致的手脚麻木及抽搐， 术后无迟发性出血二次手术、无乳糜漏、皮瓣坏死、纵隔气肿等。结论 腔镜的放大作用在甲状腺手术中具有独特的优势， 有利于寻找重要的解剖结构并作出相应的保护。
　　【关键词】 甲状腺;腔镜手术;甲状旁腺;识别与保护
　　【Abstract】 Objective   To discuss the recognition and protection method of parathyroid glands during endoscopic thyroidectomy via breast-thoracic approach. Methods   A total of 23 patients undergoing thyroidectomy were treated by endoscopic thyroidectomy via breast-thoracic approach. The parathyroid glands were identified and protected according to the anatomical location， appearance， ischemic tolerance and pathological examination when necessary. The effect was observed. Results   1 patient was converted to traditional surgery because of intraoperative bleeding， 2 patients with thyroid papillary carcinoma were converted to traditional second operation （early stage of endoscopic surgery） because of the routine pathology after operation， 1 patient recovered from temporary hoarseness （lasting for 1 d）， 1 patient had intraoperative pathology as thyroid adenoma and postoperative routine pathology as thyroid papillary carcinoma， and underwent second laparoscopic surgery， and 1 patient developed cough after drinking water and recovered to normal after treatment with mecobalamin and dexamethasone. There was no parathyroid insufficiency resulted in numbness and convulsions of hands and feet， no delayed bleeding， no chylous leakage， skin flap necrosis， mediastinal emphysema and so on. Conclusion   Laparoscopic magnification has unique advantages in thyroid surgery， and it is conducive to finding important anatomical structures and making corresponding protection.
　　【Key words】 Parathyroid glands; Endoscopic surgery; Parathyroid gland; Recognition and protection
　　隨着科学技术的发展和进步、腔镜技术也有了突飞猛进的发展， 90年代以后腔镜技术在全世界得到广泛推广， 病种也从单一的胆囊切除术扩大到外科的许多领域;同样如此， 由于腔镜具有美容、微创、恢复快等优点， 腔镜技术在甲状腺外科领域的应用也得到广大患者的青睐， 特别是年轻爱美女性患者。随着甲状腺腔镜手术经验的积累、先进科技的进步及应用于临床、手术方式的不断改进， 腔镜甲状腺的手术禁忌证也逐渐缩小， 而适应证越来越广泛， 术中的操作也逐渐精细化和规范化， 对各种并发症的预防如喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的识别与保护方面有很好的认识与发展;随着外科医师对这些重要结构的解剖位置、常见变异及血供保护的基础研究与临床研究的逐渐深入， 腔镜甲状腺手术对神经的保护在技术层面上得到解决， 但在保护甲状旁腺方面尚处于探索阶段。甲状旁腺损失一直是阻碍甲状腺外科发展的阻碍， 也是甲状腺手术后引起纠纷的高发因素[1]。参考文献[2]报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%～60%和4%～11%。本科从2014年至今， 完成腔镜下甲状腺手术23例， 现将作者在腔镜甲状腺手术过程中甲状旁腺识别与保护的体会分享如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 本科从2014年1月～2018年10月完成腔镜下甲状腺手术患者23例， 其中男5例， 女18例;年龄25～68岁， 中位年龄42岁;良性17例， 恶性6例;单侧12例， 双侧11例;单侧手术9例， 双侧手术14例。都因无意中发现或体检发现而入院， 病程7 d～3年。
　　1. 2 手术方法 目前， 常见的腔镜甲状腺手术入路主要有经胸骨前入路、经腋窝入路、经乳晕入路、经胸骨切迹入路和经锁骨入路5种方式。其中， 经乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗效果确切， 无颈部切口， 乳晕切口小且位置隐蔽、能够满足患者对“形体美”的需求。同时也得到大多数甲状腺外科医师的认可[3， 4]。本科采用常规胸乳入路;①体位：常规气管插管全身麻醉、仰卧位、手术台头端抬高约呈15°斜坡位， 肩下垫薄枕， 使头部伸直， 适当地调整枕头以充分地显露颈部而又不至于使颈肌紧张;②Trocar位置：左右乳晕上内侧取切口置10 mm Trocar作观察孔（可根据手术需要取左侧或右侧为观察孔）， 左右乳腺腋尾部取切口置5 mm Trocar;③用无损伤分离棒分离皮下疏松组织建立置Trocar隧道及建立初步的空间， 注入CO2气体， 压力为6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;置入抓钳及超声刀在腔镜直视下用超声刀进一步继续分离皮下疏松组织， 沿颈阔肌深面分离， 上至甲状软骨、两侧分离至胸锁乳突肌外缘;④显露甲状腺：沿颈白线切开直至甲状腺外膜显露甲状腺组织， 并沿胸锁乳突肌内缘切断部分颈前扁肌， 予7-0线悬吊（术后根据情况予以缝合）。
　　2 结果
　　1例患者因术中出血中转传统手术， 2例患者因术后常规病理为甲状腺乳头状癌中转传统二次手术（腔镜手术早期阶段）， 1例术后短暂声音嘶哑（持续1 d）术后恢复正常， 1例患者术中病理为甲状腺腺瘤而术后常规病理为甲状腺乳头状癌行二次腔镜手术， 1例患者术后出现饮水呛咳予以甲钴胺及地塞米松治疗后恢复正常， 术后均无甲状旁腺功能不全导致的手脚麻木及抽搐， 术后无迟发性出血二次手术、无乳糜漏、皮瓣坏死、纵隔气肿等。
　　3 讨论
　　腔镜技术目前已广泛应用于甲状腺外科领域， 并由良性的甲状腺腺瘤手术发展到甲状腺癌以及颈部淋巴结的清扫;腔镜甲状腺的优势得到广大外科医师的认可， 同时， 也因其美容效果而受到许多年轻女患者的青睐;腔镜的放大作用在甲状腺手术中具有独特的优势， 有利于寻找重要的解剖结构（如喉返神经、喉上神经以及甲状旁腺）并作出相应的保护， 正确的解剖及重要结构的识别与保护关系到手术的质量及术后患者的生存质量。对甲状旁腺组织的识别可以通过肉眼及正（负）显影等技术确定。但在县级基层医院， 更重要的应该依据甲状旁腺的解剖位置、外观以及对缺血耐受情况等综合因素确认;手术过程中， 应做到精细化解剖， 合理应用能量平台减少术中甲状旁腺及其血供的损伤， 确保所保留甲状旁腺的血供;应把所发现的每1枚甲状旁腺均当成患者唯一的甲状旁腺组织予以保护。
　　3. 1 甲状旁腺的解剖 甲状旁腺呈棕黄色或红色似大豆的扁圆形小体、形态多样、呈扁平状、球形、豆状、叶状等;每个甲状旁腺的重量约35 mg， 贴附于甲状腺侧叶的后缘， 多位于甲状腺被膜之外， 有时在甲状腺实质之中[5]。80%的人有4个甲状旁腺， 6%有5个、13%有3个、也有达8个者， 甚至有学者报道约15%中国人仅有2枚甲状旁腺[6， 7]。上甲状旁腺位置较固定， 99%紧靠甲状腺， 其中77%在环甲软骨及近环状软骨处， 22%在甲状腺上极的后面， 1%在咽后或食管后。下甲状旁腺由于在胚胎发育过程中， 伴随胸腺的下降， 故其位置变化范围较大， 发生异位的情况较多。42%位于甲状腺下极的侧面、39%位于甲状腺下方的胸腺组织内、15%位于甲状腺下侧方的脂肪组织内、5%在近颈动脉交叉处、1%位于甲状腺外侧的颈动脉鞘中部。
　　3. 2 原位保留上旁腺 正常上甲状旁腺其实很少位于甲状腺上极附近， 而多位于甲状腺上部1/3～1/2的侧面， 80%的甲状旁腺位于以甲状腺下动脉与喉返神经交叉点头侧1 cm处为中心、半径为1 cm的区域内;如掀起甲状腺后该区域未见上甲状旁腺， 那么在环状软骨附近、甲状腺侧叶后面的被膜下有一个三角形的囊肿样水潴留部位， 透过被膜往往可见甲状旁腺漂浮其中的脂肪组织内[8]。
　　3. 3 原位保留下旁腺 下甲状旁腺95%位于以甲状腺侧叶下极为中心、半径2 cm的范围内， 在此范围40%～60%与甲状腺粘连， 25%～40%位于与甲状腺相连的颈部胸腺内， 均位于喉返神经前面。左右甲状旁腺的位置大致对称的[8]。
　　3. 4 游离旁腺的处理（旁腺的自体移植） 对所切甲状腺及清扫的中央区淋巴结标本组织经过仔细检查寻找有无误切的甲状旁腺组织;一般对所切除的脂肪结缔组织要求解剖至半透明状以最大程度发现被误切的甲状旁腺组织以避免遗漏;如术中发现切除的标本中存在甲状旁腺， 并通过快速病理或漂浮实验（将组织置于0.9%氯化钠注射液， 因甲状旁腺的比重比脂肪组织的比重大、因此下沉于水中的为旁腺、反之漂浮于表面的为脂肪组织）证实为甲状旁腺组织后， 可取下洗净， 切成小块后移植于肌肉中;可置于胸锁乳突肌中， 也可以移植于前臂的肌肉中[9]。
　　综上所述， 腔镜的放大作用在甲状腺手术中具有独特的优势， 有利于寻找重要的解剖结构并作出相应的保护。
　　参考文献
　　[1] 刘宛灵， 蔡念， 李进義， 等. 腔镜甲状腺手术中甲状旁腺的保护. 腹腔镜外科杂志， 2013， 18（4）：252-254.
　　[2] 朱精强. 甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识. 中国实用外科杂志， 2015， 35（7）：731-736.
　　[3] 林明飞， 曹东明. 乳晕入路腔镜甲状腺切除术后并发症分析. 临床外科杂志， 2018， 26（1）：66-67.
　　[4] 胡三元， 王延磊. 腔镜下甲状腺及甲状旁腺手术的经验和技巧. 中华普通外科学文献（电子版）， 2010， 4（6）：1-3.
　　[5] 黎介涛， 吴孟超. 普通外科手术学. 第2版. 北京：人民军医出版社， 2010：68.
　　[6] 王效军， 李应义. 52例国人甲状旁腺的解剖学观察. 宁夏医学院学报， 2003， 25（3）：183-184.
　　[7] 李志辉， 朱精强， 魏涛， 等. 甲状旁腺在人体中的分布特点及临床意义（附50例解剖研究报告）. 中国普外基础与临床杂志， 2008， 5（15）：311-313.
　　[8] 小原孝南. 内分泌外科（要点与盲点）. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 2011：242.
　　[9] 武正炎. 普通外科手术并发症预防与处理. 第2版. 北京：人民军医出版社， 2007：111-112.
　　[收稿日期：2018-11-15]
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