胸腹腔镜联合手术治疗上段食管癌的临床效果

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　　[摘要]目的 觀察分析胸腹腔镜联合手术治疗上段食管癌的临床效果。方法 选取2016年1月～2017年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院北院及上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院收治的86例上段食管癌患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各43例。观察组进行胸腹腔镜联合手术，对照组进行传统的开放式手术。比较两组的淋巴结清扫数、术后的疼痛程度[视觉模拟量表（VAS）评分]、术中出血量、住院治疗时间以及并发症发生的情况。结果 两组患者的淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量少于对照组，手术及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后12、24、36 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸腹腔镜联合手术对治疗上段食管癌效果显著，能够有效地减轻患者的疼痛程度，减少术中出血量，缩短手术及住院治疗的时间，且并发症发生率低，具有很大的临床推广价值。
　　[关键词]胸腹腔镜联合手术；食管癌；切除术；淋巴结
　　[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0088-03
　　Clinical effect of thoracoscopic and laparoscopic surgery for upper esophageal cancer
　　MA Zhi-wei1 TENG Ji-ping2 ZHUANG Bu-feng2
　　1. Department of Surgery， Baoshan Branch of Renji Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200444， China； 2. Department of Thoracic Surgery， Shanghai Ninth People′s Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201900， China
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of thoracoscopic and laparoscopic surgery for upper esophageal cancer. Methods Eighty-six patients with upper esophageal cancer admitted to Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai Jiao Tong University of Medicine （North Branch） and Baoshan Branch， Renji Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University School from January 2016 to December 2017 were selected as the subjects， and randomly divided into observation group and control group， with 43 cases in each group. In the observation group， thoracoscopic and laparoscopic surgery were applied， while in the control group， only traditional open surgery was adopted. The number of lymph node dissection， postoperative pain （visual analogue score [VAS]）， intraoperative blood loss， hospital stay， and complications were compared. Results There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the operation time and hospital stay were both shorter than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The VAS score of the observation group 12， 24， 36 h after operation were lower than those of the control group， with significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Thoracic and laparoscopic surgery is effective in the treatment of upper esophageal cancer， which can effectively alleviate the pain level， reduce the amount of intraoperative blood loss， and shorten the time of surgery and hospital stay in a low incidence of complications， which has a great clinical value. 　　[Key words] Thoracoscopic and laparoscopic surgery； Esophageal cancer； Resection； Lymph node
　　食管癌是一种常见的消化道肿瘤，我国每年死于食管癌的患者约有超过15万，发病率呈逐年上升的趋势，多发于中老年人群，且男性较多[1]，严重威胁到了人们的健康及生命安全。该病主要是由于环境、饮食习惯等多种因素所导致。常见的症状有胸骨后疼痛、咽食哽咽感、进行性咽下困难等。目前最常用的治疗主要是以手术切除为主，但传统的开放性切除治疗对患者创伤大、恢复较慢、术后疼痛明显以及并发症的发生率较高[2]。随着微创腔镜的应用和推广，对上段食管癌患者进行微创腔镜手术已经成为了现实[3]。本研究选取86例上段食管癌患者作为研究对象，旨在探讨胸腹腔镜联合手术治疗上段食管癌的临床效果，现报道如下。
　　1资料及方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年1月～2017年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院北院及上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院收治的86例上段食管癌患者作为研究对象，数字编号后随机分为观察组和对照组，每组各43例。观察组中，男27例，女16例；年龄42～77岁，平均（54.32±3.35）岁；病程4个月～6年，平均（3.26±0.75）年；TNM分期：T1N1M0期14例，T1N2M0期24例，T2N1M0期5例；病理类型：鳞癌38例，腺癌5例。对照组中，男26例，女17例；年龄43～78岁，平均（54.59±3.62）岁；病程3个月～6年，平均（3.47±0.39）年；TNM分期：T1N1M0期13例，T1N2M0期26例，T2N1M0期4例；病理类型：鳞癌37例，腺癌6 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。
　　纳入标准：①临床诊断为上端食管癌患者，且经过细胞学、影像学检查确诊；②符合进行手术的标准；③患者及其家属均已知情同意本研究。排除标准：①不符合进行手术的标准；②既往有过胸腹腔手术史；③存在心、脑、肝、肾方面的功能障碍性疾病以及自身免疫性、代谢性的疾病；④术前进行过放疗化疗的患者；⑤伴有精神异常或无法沟通、交流，不能配合调研的患者。
　　1.2方法
　　对两组患者进行术前治疗，使所有患者的各项指标均符合进行手术治疗的标准。
　　对照组进行传统的开放性手术。采用全身麻醉，对患者进行气管插管，取左侧臥位，选择右胸部的第5肋间处作长度约15 cm的切口，待进入胸腔，将超声刀或电刀游离达到食管顶部，清扫区域内的淋巴结。调整患者取平卧位，选择在腹部正中作约15 cm的切口，经过剑突到达脐间进入腹部后，将胃肠结肠韧带分离，除了胃网膜右侧动脉保留外，断离其余的胃周血管，使胃游离后对淋巴进行清扫，将胃制成管状，并固定空肠血管于腹壁。在胃的颈部左侧作切口，长约5 cm，对左颈部进行机械吻合，留置肠胃进行加压，并进行对食管旁、后纵隔、隆突下、喉返神经、大小弯及贲门旁淋巴结的清扫。
　　观察组进行胸腹腔镜联合手术。采用全身麻醉，对患者进行气管插管，取左侧卧位，选择右侧胸部第7肋间的腋中线处作切口，并将10 mm Trocar置入，确保胸腔无转移和粘连，选择右腋前线的第3肋间位置作切口，并将5 mm Trocar置入，并将此处作为超声刀或电凝钩的操作孔；将12 mm Trocar置入于肩胛下的缘肋间，并将此处作为鸭嘴钳、钛夹钳、Hemolok和吸引器的操作孔。对肿瘤进行探查分析，确定可以进行切除后，打开纵膈胸膜，对下肺韧带进行分离，将食管游离并套袋，挑起食管并将其分离，待奇静脉弓被游离后，通过Endo-GIA白钉将其离断。清扫奇静脉弓、隆突下、食管旁、气管支气管旁及左右喉返神经旁的纵隔淋巴结。调整患者取平卧位，进行腹腔操作。选择脐上1 cm处作切口，并将气腹针置入，形成人工气腹，将Trocar置入后与腹腔镜连接，选择在腹直肌的两侧，脐上3 cm处与左右锁骨中线的肋下3 cm处分别作一个操作孔，并将10 mm与5 mm Trocar分别置入其中。利用腹腔镜和超声刀将胃大弯侧的网膜组织进行分离，对胃结肠韧带、胃血管、胃网膜左侧动脉及贲门周围的血管进行离断。肝叶牵拉后将肝胃韧带进行离断，对胃左动脉旁的淋巴结进行清扫，采用钛夹和Hemolok对胃左动脉夹闭并离断，将食管膈肌部位的裂孔打开，游离胃后对腹区淋巴结清扫，并将空肠营养管在腹壁固定，选择腹正中作3～5 cm的切口，拉出游离的胃，制成管状胃。颈部的操作与对照组相同。
　　1.3观察指标及评价标准
　　统计两组的淋巴结清扫数、术中出血量、住院时间、术后疼痛程度及并发症发生状况。术后疼痛程度采用VAS评分机制，在术后12、24、36 h各评分1次，总分为10分，得分越高则表示疼痛程度越严重。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术中指标及住院时间的比较
　　两组患者的淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的术中出血量少于对照组，手术及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者术后12、24、36 h VAS评分的比较
　　观察组患者术后12、24、36 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者并发症总发生率的比较
　　观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。 　　3讨论
　　食管癌具有非常强的侵袭性，全世界每年约有30万患者死于该病。对食管癌患者进行肿瘤切除术是目前最为有效的治疗手段，可以完全去除肿瘤[4]。对食管癌进行微创手术，不仅能够缩短手术时间，减少手术时的出血量，还能降低患者术后并发症的发生率，且术后患者生存的时间均要优于传统的开放性手术[5-7]。
　　食管癌最早使用的微创手术为胸腔镜下的根治术，将胸腔镜放置在胸部进行食管切除，但仍需要开腹式手术进行胃的游离操作，虽能根治，但并发症较多。随着胸腹腔镜联合手术的应用和推广，其治疗效果要明显比单独的胸腔镜下手术更佳，更具微创意义[8-11]。本研究结果显示，观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，且患者术后的住院时间短于对照组，并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。提示胸腹腔镜联合手术对患者胸腹腔的创伤性小，利于患者的恢复，疼痛也有明显的减轻[12-15]。腔镜下能够进行多角度的视野转换，视野也更清晰，使手术者更容易辨认出各个结构，精准度高，因而并发症的发生率也明显降低。
　　综上所述，对上段食管癌患者进行胸腹腔镜联合手术，既能完美地清扫淋巴结，还能减轻患者术后的疼痛，且患者恢复较快，并发症的发生率也较低，值得大力推广。
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　　（收稿日期：2018-10-25 本文编辑：闫 佩）
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