宫腹腔镜联合手术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果

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　　[摘要]目的 宫腹腔镜联合与清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的效果比较。方法 选择我院2015年2月～2018年3月收治的102例子宫瘢痕妊娠患者，采用电脑随机法将患者分为干预组和对照组，每组各51例。干预组接受宫腹腔镜联合手术，对照组接受传统清宫术治疗，评价两组术后并发症发生情况，评估手术及术后恢复各项指标。结果 干预组手术时间、阴道流血时间、术后月经恢复正常时间、血β绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常时间、住院时间均低于对照组（t=10.785、7.067、8.463、6.394、7.192，P<0.05），术中出血量少于对照组（t=6.235，P<0.05）。干预组并发症发生率为7.84%（4例），低于对照组的21.57%（11例）（χ2=7.515，P<0.05）。结论 与清宫术比较，宫腹腔镜联合手术治疗子宫瘢痕妊娠效果较好，手术时间短、术中出血量少、术后患者恢复快，并发症发生风险较低。
　　[关键词]宫腹腔镜；清宫术；子宫瘢痕妊娠；效果；并发症
　　[中图分类号] R713.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0137-03
　　Clinical effect of laparoscopic combined surgery for uterine scar pregnancy
　　ZHAN Feng-shu ZHANG Li-ya LIN Jin-you LI Hong-xia
　　Department of Gynecology， Huizhou Second Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516000， China
　　[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopic combined with uterine curettage in the treatment of uterine scar pregnancy. Methods A total of 102 patients with uterine scar pregnancy who admitted to our hospital from February 2015 t0 March 2018 were selected. They were equally divided into intervention group and control group by computer randomization， 51 cases in each group. In the intervention group， laparoscopic combined with surgery was adopted， while in the control group， traditional curettage was performed. The occurrence of postoperative complications of the two groups was evaluated. The time of various indexes returning to normal during and after surgery was evaluated. Results In the intervention group， the operation time， the time of vaginal bleeding， the time of menstruation returning to normal， the time of blood β-HCG returning to normal， and the hospital stay were lower than those of the control group（t=10.785， 7.067， 8.463， 6.394， 7.192； P<0.05）， the amount of intraoperative blood loss was less than those of the control group （t=0.635， P<0.05）. The incidence of complications in the intervention group was7.84% （n=4）， lower than that in the control group accounting for 21.57% （n=11） （χ2=7.515， P<0.05）. Conclusion Compared with uterine curettage， laparoscopic combined with surgery is effective in treating uterine scar pregnancy at advantages of short operation time， lower intraoperative blood loss， more favorable postoperative recovery effect， and lower risk of complications.
　　[Key words] Laparoscopic surgery； Curettage； Uterine scar pregnancy； Effect； Complications
　　子宫瘢痕妊娠（CSP）诊断与治疗的延误可能引发术后大出血，增加子宫切除风险，一旦子宫切除妇女会丧失生育能力，且身心受到严重创伤。而早期诊断是治疗CSP的重要前提，目前临床多采用B超检查，通过B超检查可分辨绒毛與胎盘位置，观察与CSP和浆膜层的距离，检测血管血流图形可提高CSP诊断准确率。因CSP生长部位具有特殊性，早孕时孕卵发育有可迁移性特点，患者多无明显症状，临床表现与早孕、先兆流产等症状相似，可能导致误诊。瘢痕子宫多见于有剖宫产手术史、肌壁间肌瘤剥除术史，瘢痕子宫再次妊娠过程中，孕囊可能在原瘢痕部位着床，随着孕龄时间延长可能会导致阴道流血，晚期甚至可能导致子宫破裂等严重情况，危及患者生命安全；瘢痕子宫妊娠凶险程度较高；对患者身心健康威胁较大[1-2]。随着微创手术在临床发展，宫腔镜与腹腔镜均可作为CSP诊断的重要手段，检查结果可提供准确信息，目前临床对CSP治疗措施较多，包括手术治疗、药物联合清宫术等，目前临床尚无统一规范，医师多可根据患者实际病情与主观意愿选择治疗方式，但治疗原则均以保障患者生命安全为前提、达到清除病灶，降低出血量，维护患者生育功能的目的。传统宫腔镜清宫术治疗瘢痕妊娠取得一定效果，但术中操作有一定盲目性，且操作易对病灶周围组织造成损伤，增加术中出血量[3]。本研究选择我院收治的102例子CSP患者，分析宫腹腔镜联合与宫腔镜下清宫术治疗方法的效果，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院2015年2月～2018年3月收治的102例子宫瘢痕妊娠患者，采用电脑随机法将患者分为干预组和对照组，每组各51例。干预组中，年龄23～40岁，平均（31.5±3.3）岁；停经时间45～75 d，平均（60.5±4.6）d；距离前次剖宫产时间1～4年，平均（2.5±0.5）年。对照组中，年龄24～41岁，平均（32.0±3.4）岁；停经时间45～73 d，平均（61.0±4.4）d；距离前次剖宫产时间1～4年，平均（2.9±0.4）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。诊断标准：入院后临床表现包括停经、伴少量阴道流血、剖宫产史；血β绒毛膜促性腺激素（β-HCG）浓度3300～170 000 IU/ml；术后标本病理学检查发现妊娠产物；所有患者均符合子宫瘢痕妊娠诊断标准[4-5]。纳入标准：研究获得医院医学伦理委员会批准；患者自愿签署手术知情同意书；患者生命体征平稳；未出现阴道活动性出血表现。排除标准：孕龄>8周患者；合并其他重要器官病变患者；生殖道感染者；过往有盆腔手术史患者[6]。
　　1.2 方法
　　两组术前均接受常规药物治疗，给予甲氨蝶呤（Pharmacia & UpjohnPty Limited，规格：1 000 mg/10 ml，批号20130607）肌内注射50 mg，隔日注射2次，口服米非司酮（北京紫竹药业有限公司，规格25 mg；国药准字H10950003），2次/d，25 mg/次；观察患者血HCG值变化，当血β-HCG降至200 mIU/ml时可进行手术。对于Ⅰ型子宫瘢痕妊娠情况，可常规进行宫腔镜辅助清宫；对Ⅱ、Ⅲ型患者可在经阴道孕囊注射甲氨蝶呤预处理后根据情况择期行宫腔镜辅助瘢痕妊娠清除。
　　干预组取截石位，全麻后建立人工气腹，腹腔镜从脐部穿刺置入，观察病灶情况，用生理盐水膨宫至9号，利用宫腔镜观察子宫腔内深度与位置，检查结束后清除子宫腹膜折返，彻底清除妊娠囊，使用电凝止血。对内生型子宫瘢痕妊娠情况需结合腹腔镜全程监视，使用负压吸引彻底清除妊娠囊后，利用腹腔镜缝合肌壁切口，如间断则再次加固缝合[7-8]。对照组术前半小时给予米索前列醇（北京紫竹药业有限公司，规格 0.2 mg，批 号20130517） 0.4 mg，纳肛软化宫颈，患者取膀胱截石位，常规做好外阴及阴道消毒工作，铺好无菌巾后观察膀胱充盈度，常规留置导尿管并夹闭，观察子宫位置与大小，保持适当的膨宫压力，在B超监测下将探针伸入宫腔，明确子宫方向及深度，利用宫颈扩张棒对宫口进行扩充，推镜入宫颈底部，观察宫腔情况，结合超声探头扫描下腹部，辨别妊娠物与子宫前峡部的关系[9]。采用电切除术彻底清除子宫前颊部妊娠物，电凝止血。术后常规用抗生素治疗。
　　1.3 观察指标
　　观察两组手术时间、术中出血量、阴道流血时间、术后月经恢复正常时间、血β-HCG恢复正常时间、住院时间；观察两组术后并发症发生情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组手术指标及术后恢复情况的比较
　　干预组手术指标及术后恢复各指标时所用时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组并发症总发生率的比较
　　干预组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　CSP患者多存在剖宫产史，再次妊娠时孕囊在原瘢痕处着床，属异位妊娠的严重类型。目前临床尚未明确子宫瘢痕妊娠的发病机制，可能与子宫瘢痕处内膜、肌层破坏等有关。随着现代临床剖宫产技术成熟，剖宫产率逐年上升，而导致CSP发病率随之提高[10-11]。剖宫产术中操作会导致子宫内膜与肌层断裂，损伤后修复过程中形成瘢痕，产妇再次妊娠时出现瘢痕处妊娠率相对较高，瘢痕处妊娠增加患者晚期子宫破裂风险，对患者生命安全造成严重威胁[12]。宫腔镜在CSP疾病中有诊断与治疗双重作用，而腹腔镜手术可直视盆腔内情况与妊娠病灶，术中可快速查找病灶部位，清除病灶后缝合止血，效果较好，研究中采用宫腹腔镜联合手术治疗，手术难度较大，但合并两种手术优势，对CSP治疗效果较好。
　　本研究结果显示，干预组手术时间（84.30±10.20）min、术中出血量（74.62±13.05）ml、住院时间（6.52±1.60）d，均低于对照组（108.13±12.04）min、（92.11±15.20）ml、（9.45±2.43）d（P<0.05）。干预组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示采用宫腹腔镜联合手术治疗，效果较好。分析原因发现，宫腹腔镜联合手术治疗，在腹腔镜引导下可将病灶扩大至2～3倍，形成氣腹后有助于提升盆腔视野清晰度，为医师多角度观察盆腔、盆腔脏器形态等创造良好条件[13-14]。医师在联合手术过程中可更直观的观察病灶情况，有助于彻底清除病灶，预防术中过度操作。此外利用宫腔镜手术无需开腹，自阴道进入宫腔，手术安全性较高，术中出血量相对较低，术后并发症风险较低[15-16]。联合手术中，1次全身麻醉后可完成不同部位的治疗，达到手术目的的同时可有效降低手术风险。
　　综上所述，与常规清宫术比较，采用宫腹腔镜联合手术治疗子宫瘢痕妊娠效果更好，术后恢复效果快，并发症发生率低。
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　　（收稿日期：2018-10-12 本文编辑：崔建中）
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