剖宫产瘢痕妊娠46例治疗体会

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　　【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术（UAE）联合清宫术在治疗子宫下段剖宫产瘢痕妊娠（CSP）中的价值。方法 回顾性分析46例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料和治疗情况， 观察其治疗效果。结果 46例 患者均治愈并保留子宫， 治疗成功率为100%。42例为内生型剖宫产瘢痕妊娠， 行子宫动脉栓塞术+清宫术后2周复查阴道彩超子宫恢复正常， 血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）均于术后20～45 d降至正常， 阴道流血持续时间25～36 d。3例患者行子宫动脉栓塞术联合清宫术后子宫瘢痕处仍有包块， 故采取经腹剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术， 1例疑子宫瘢痕处不全破裂的患者行子宫动脉栓塞后再行经腹剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫瘢痕修补术。术后血HCG恢复正常时间为（15±3）d， 阴道彩超显示子宫恢复正常时间为（22±7）d。结论 子宫动脉栓塞术联合清宫术是治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的理想方法。
　　【关键词】 子宫动脉栓塞术;清宫术;剖宫产瘢痕妊娠
　　【Abstract】 Objective To discuss the value of uterine artery embolization （UAE） combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy （CSP） after cesarean section of lower uterus. Methods The clinical data and treatment of 46 cases of cesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed， and the treatment effect was observed. Results All 46 cases were cured and retained uterus， with success rate as 100%. 42 cases of endogenous cesarean scar pregnancy were treated with uterine artery embolization and uterine curettage， and the uterus returned to normal by color Doppler ultrasound 2 weeks after operation. The serum human chorionic gonadotropin （HCG） decreased to normal 20～45 d after operation， and the duration of vaginal bleeding was 25～36 d. 3 patients underwent uterine artery embolization combined with cesarean section for scar pregnancies because there were still lumps in the scar of uterus after uterine curettage. 1 suspected case of incomplete rupture of uterine scar underwent uterine artery embolization followed by abdominal cesarean section scar pregnancy lesion clearance combined with uterine scar repair. Postoperative blood HCG returned to normal time was （15±3） d， and vaginal color Doppler ultrasound showed that uterus returned to normal time was （22±7） d. Conclusion Uterine artery embolization combined with uterine curettage is an ideal method for the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy.
　　【Key words】 Uterine artery embolization; Hysterectomy; Cesarean scar pregnancy
　　剖宮产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指既往有剖宫产史孕妇， 此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处， 是一种特殊的异位妊娠， 是剖宫产术的严重远期并发症之一[1]。近年来随着剖宫产率的上升， 剖宫产瘢痕妊娠发生率也随之不断升高， 其发病率占剖宫产的1/1800～1/1216， 其在有1次剖宫产史妇女中的发生率为0.15%， 在有2次及以上剖宫产史妇女中的发生率为6.1%[2]。瘢痕子宫切口处由于肌壁薄弱易引起子宫破裂、大出血、失血性休克， 甚至会危及生命， 因而成为新的妇科急症之一。目前病因尚未明确， 亦没有统一且标准的治疗方法， 如何做到早期诊断及正确处理显得至关重要， 需根据患者的病情、年龄、有无再生育要求及医疗技术条件制定个体化的治疗方案。本院2014年 1月～2017年12月对46例剖宫产瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization， UAE）联合清宫术并辅以米非司酮口服， 取得了较好的治疗效果， 现具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2017年12月收治的46例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象， 年龄26～39岁， 平均年龄（30.2±3.5）岁;本次瘢痕妊娠距上次剖宫产时间为2～10年， 既往有1次剖宫产史者32例， 有2次及以上剖宫产史者14例;人工流产（人流）次数1～4次， 平均人流次数（2.0± 0.6）次;停经时间42～67 d， 平均停经时间（56.2±6.23）d;无阴道流血5例， 其余41例均有阴道流血， 平均阴道流血天数（8.1±12.6）d;入院时血清HCG为0～31673 U/L， 平均入院时血清HCG（20536±16530）U/L， 其中1例患者一直有不规则阴道流血5个月余， 入院时血清HCG已降至正常。有2例在外院诊断早孕行人流术， 阴道大流血转至本院， 1例因子宫下段瘢痕处不全破裂转入本院， 陶氏腔积液， 宫腔积血， 宫底脐下2指。术前血红蛋白65～126 g/L， 平均术前血红蛋白（82.0± 20.6）g/L。 　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 诊断 根据病史、妇科检查、实验室检查及阴道彩超检查做出诊断。经阴道彩色多普勒超声检查是诊断剖宫产瘢痕妊娠的重要方法。经腹及经阴彩色多普勒超声联合检查可以更全面了解病情[3， 4]。彩色多普勒血流显像与B超显像配合有助于明确诊断并指导治疗[5]。血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）测定主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。如果超声难以明确诊断瘢痕情况， 建议采用核磁共振检查精确评估孕囊与子宫瘢痕的关系。
　　1. 2. 2 治疗方法 患者待入院后完善相关实验室检查， 在局部麻醉（局麻）下行双侧子宫动脉栓塞术， 除1例入院时疑子宫瘢痕处不全破裂介入术后24 h行经腹剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术外， 其余病例介入术后24～48 h 在B超监视下行清宫术， 如血清HCG水平较高， 辅以米非司酮口服50 mg/次， 每12小时1次， 共150 mg， 术后监测血清HCG及阴道彩超至正常。
　　1. 3 随访 患者术后3个月进行复查， 随访月经、子宫恢复情况、卵巢功能及术后妊娠情况。
　　2 结果
　　46例患者有42例为内生型剖宫产瘢痕妊娠， 行子宫动脉栓塞术联合清宫术后2周复查阴道彩超子宫恢复正常， 血HCG均于术后20～45 d降至正常， 阴道流血持续时间25～36 d。3例患者行子宫动脉栓塞术联合清宫术后子宫瘢痕处仍有包块， 故采取经腹剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术;1例疑子宫不全破裂的患者行子宫动脉栓塞后再行经腹剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫瘢痕修补术， 术后血HCG恢复正常时间为（15±3）d， 阴道彩超显示子宫恢复正常时间为（22±7）d。46例 患者均痊愈出院并保全子宫， 治愈成功率为100%， 平均住院时间（10±4）d， 45例患者于术后3个月月经恢复正常， 1例患者闭经6个月， 查性激素全套正常， 予以克龄蒙治疗后月经恢复。1例患者术后1年后再次妊娠为近子宫切口妊娠， 行药流后行清宫术， 其余患者均避孕未再妊娠。
　　3 讨论
　　剖宫产瘢痕妊娠病因尚不清楚， 主要发病机制为子宫切口愈合不良， 形成开口于宫颈管的局部凹陷性缺陷， 再次妊娠时受精卵着床于该缺陷处， 形成剖宫产瘢痕妊娠。任何干扰子宫瘢痕机化的因素， 均可导致瘢痕发生不同程度缺陷[6]。
　　剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床于剖宫产瘢痕处的罕见异位妊娠， 是剖宫产术后严重的远期并发症， 可能导致胎盘植入、子宫破裂、致命性大出血等严重并发症。为了避免这些严重并发症的发生， 应提高对剖宫产瘢痕妊娠的认识， 做到早诊断、早治疗， 避免误诊。本院诊治的46例患者中有2例 曾在外院诊断早孕行人流术后阴道大流血转入本院。对于有剖宫产史的再次妊娠， 阴道彩超检查时一定要警惕瘢痕妊娠的发生， 提高对剖宫产瘢痕妊娠的早期识别能力。彩色多普勒的应用及超声诊断标准的建立使得越来越多的剖宫产瘢痕妊娠得到早期诊断。随着对该病认识的深入， 临床诊治的经验不断得到积累。然而， 因该病临床表现的多样性， 迄今为止尚未形成规范的诊疗共识。
　　剖宫产瘢痕妊娠临床分型目前主要分为2种：一种是内生型， 即孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处， 但向宫腔生长， 有继续妊娠的可能， 但常至孕中、晚期发生胎盘植入子宫破裂及严重出血等并发症;另一种是外生型， 即绒毛深深地植入瘢痕中， 并朝向膀胱及腹腔生长， 孕早期即发生出血甚至子宫破裂， 风险极大[7]。
　　剖宫产瘢痕妊娠的治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保留生育能力、保障患者的安全， 同时尽可能减少对患者的损伤。治疗原则为早发现、早治疗、减少并发症、避免期待治疗和盲目刮宫[8]。根据患者年龄、病情、超声或磁共振成像（MRI）特点、血HCG水平、生育要求进行个体化治疗。目前主要的治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞止血、清宫术、子宫瘢痕处病灶清除术以及经腹、经阴道、经腹腔镜及宫腔镜方式采取子宫修补术， 必要时可切除子宫以确保患者安全， 通常多采用综合治疗。子宫切除术仅在经保守治疗不能控制的阴道大流血、子宫破裂（子宫修补困难及不要求保留生育功能的患者）， 应作为治疗的最后选择。对于没有条件行子宫动脉栓塞术的基层医院在确诊子宫瘢痕妊娠后不应盲目刮宫， 应及时转上级医院治疗以避免对患者造成不可挽回的损伤。
　　自70年代介入技术应用于产后出血以来， 子宫动脉栓塞术已成为妇产科大出血性疾病预防和控制的重要措施， 此术式能迅速止血， 联合超声引导下清宫是目前首选的治疗方法， 几乎适用于所有剖宫产瘢痕妊娠患者[9]。本院对46例剖宫产瘢痕妊娠患者实施子宫动脉栓塞术， 其中42例内生型剖宫产瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞术后24～48 h内行清宫术获得满意效果。清宫术前再次复查阴道彩超确认子宫瘢痕处血流情况及瘢痕妊娠类型， 确认栓塞的效果， 46例患者栓塞均成功， 45例行清宫术中阴道流血少;剖宫产瘢痕妊娠患者瘢痕处肌层薄弱或缺如， 在B超监视下行清宫术可降低子宫穿孔的风险。3例患者行子宫动脉栓塞术联合清宫术后复查阴道彩超子宫切口处仍有包块， 故采取经腹子宫瘢痕妊娠清除术。外生型剖宫产瘢痕妊娠完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长， 有自发性子宫破裂风险， 应行子宫瘢痕妊娠病灶清除联合子宫瘢痕修补术。本组1例剖宫产瘢痕妊娠患者在入院时阴道彩超显示陶氏腔积液， 宫腔积血， 宫底脐下2指考虑子宫下段不全破裂行子宫动脉栓塞术后再行经腹子宫瘢痕处妊娠病灶清除联合子宫瘢痕修补术。46例患者行子宫动脉栓塞术后均无阴道大流血， 且保留了子宫。
　　子宫动脉化学栓塞也应用于剖宫产瘢痕妊娠， 可取得良好临床疗效， 但可能会出现卵巢早衰、子宫内膜萎缩导致的闭 经等并发症[10]。子宫动脉化学栓塞后闭经可能为暂时性闭经， 并不代表卵巢功能衰退。大部分年轻患者可以通过机体的代偿而恢复正常月经。部分卵巢功能减退的原因为栓塞剂经子宫卵巢動脉吻合支栓塞卵巢血管网而影响卵巢功能[11]。 本组46例患者有1例出现闭经6个月， 但查性激素全套提示卵巢功能正常， 可能与子宫动脉栓塞术后子宫内膜萎缩有关， 行克龄蒙人工周期治疗后月经恢复。子宫动脉栓塞术治疗后可出现发热、下腹及腰骶部疼痛不适， 可能因介入栓塞剂或坏死组织吸收所致， 但应及时排除感染的可能;腹痛症状与子宫缺血引起子宫收缩、炎症反应因子刺激等刺激神经末梢有关[12]。本组患者有5例患者出现不同程度的发热， 体温均<38.5℃， 给予对症治疗后体温3 d内降至正常;8例患者出现不同程度的下腹及腰骶部疼痛不适， 疼痛明显者可予以解热止痛药对症处理， 一般介入术后3 d后可自行缓解。 　　综上所述， 子宫动脉栓塞术是治疗剖宫产瘢痕妊娠的理想治疗方法， 其有快速止血、减少术中出血量、缩短住院时间、降低大出血及子宫切除的风险、保留生育功能的优點;子宫动脉栓塞术联合清宫术是治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的理想方法， 值得临床广泛推广。但由于子宫动脉栓塞术费用相对较高， 其远期并发症还有待于进一步证实， 在临床使用中还要不断地优化技术， 降低成本， 以利于在临床的合理应用。
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　　[收稿日期：2018-10-18]
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