剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道分娩的护理体会
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【摘 要】目的：总结剖宫产术后再次妊娠孕妇经阴道分娩的护理体会。方法：回顾性分析我院2017年1月-2018年12月剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的产妇256例，采取专人管理、严密监测产程的方法，分析产程时间、产后出血、新生儿窒息。结果：256例剖宫产术后再次妊娠孕妇均成功阴道分娩，其中足月产249例，早产7例，产后出血9例，无子宫破裂，无新生儿窒息，产后恢复良好。结论：在符合阴道试产条件下，剖宫产术后再次妊娠孕妇经阴道分娩具有可行性，同时具有较高的安全性，医护人员需在分娩过程中严密监测产程，重视产妇的主诉，积极采取有针对性的护理措施，保障母婴安全。
【关键词】剖宫产术后;再次妊娠;阴道分娩;护理
中图分类号： R473.71 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）12-0198-001
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.12.096
随着二孩政策的全面开放，既往剖宫产的妇女面临再次妊娠和分娩方式的选择问题，且这部分人群逐年增加。自20世纪80年代，发达国家及地区尝试开展剖宫产术后再次妊娠阴道试产，认为阴道试产是既往有1次子宫下段剖宫产史的瘢痕子宫再次妊娠孕妇安全可行的分娩方式[1]。相对再次剖宫产而言，剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩（VBAC）可能具有避免再次手术损失、减少近期和远期并发症，降低医疗费用等优势[2]，因此，如何选择分娩方式以及VBAC的安全性问题已成为产科临床研究的热点。本研究通过回顾性分析我院2017年1月-2018年12月256例剖宫产术后再次妊娠孕妇成功分娩的临床资料，旨在总结剖宫产术后再次妊娠孕妇经阴道分娩的护理体会，保障VBAC的安全。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2017年1月-2018年12月我院收治的剖宫产术后再次妊娠孕妇经阴道分娩的产妇256例，其中足月产249例，早产7例。年龄27岁-37岁，平均年龄（30.34±2.53）岁;分娩孕周28-41周，平均（38.56±1.13）周;子宫下段肌层较薄处在0.7-1.4mm;其中自然分娩224例，产钳助产32例。
1.2 结果
256例剖宫产术后再次妊娠孕妇经阴道分娩的产妇，第一产程时间7.5-13.2h，平均（9.12±1.71）h;第二产程时间0.5±2.1h，平均（1.11±0.4）h;第三产程时间5-25min，平均时间（7.12±1.45）min，总产程时间8.7-15.2h，平均（10.21±1.23）h。产程时间均无异常。新生儿出生Apgar评分为5-10分;出生时新生儿体重1.23-3.72kg，平均体重（3.11±0.75）kg。产后出血9例，无新生儿窒息。
2 护理体会
2.1 孕期管理
应早期初筛阴道试产合适的人群，使孕妇建立VBAC的初步概念，并在随后的产检中，进行有效的孕期宣教，鼓励并支持孕妇建立VBAC的信心。同时控制体重，规范产检，可及时诊断并有效处理孕期相关的妊娠并發症，为后期阴道试产的开展奠定基础。
2.2 决定阴道试产前的准备
由于疤痕子宫妊娠阴道分娩易导致子宫破裂，因此，应根据阴道试产的适应症及禁忌症，结合孕妇的实际情况进行多因素评估，包括孕期体重增长、B超、分娩史、妊娠史、前次剖宫产的手术指征、术后有无切口愈合不良或感染、距离前次剖宫产的时间、子宫下段前壁肌层厚度、子宫下段疤痕是否连续、有无压痛等，同时行阴道检查掌握软产道、骨产道情况，对宫颈进行评分，以提高阴道试产的成功率和安全性。因此，在孕妇决定VBAC前，护理人员应做好术前准备，抽取血交叉，皮试，开放静脉通路。主治医生及上级医生评估孕妇阴道试产的可能性，并签署VBAC知情同意书。
2.3 产程护理
2.3.1 第一产程的护理
孕妇一旦规律宫缩，转入待产室待产，助产士立即评估胎心、宫缩、子宫形状、子宫疤痕处有无压痛等产妇的基本情况。在产妇的床尾贴上“VBAC”标识，以引起医务人员的注意。助产士严密观察宫缩、胎心、宫口扩张程度以及胎先露下降情况，注意观察有无血尿、阴道流血、子宫形状及子宫疤痕处有无压痛等情况。严密监测产妇的生命体征，每4小时测量1次，并准确记录。严密监测胎心情况，在临产，宫口3cm、6cm、10cm各行胎心监护1次，发现胎心有异常时，应立即行胎心监护。在潜伏期，要鼓励产妇适当休息，督促其排空膀胱，以利于胎头下降。宫口开2.5-3cm，行分娩镇痛，持续胎心监护，同时高年资助产士一对一陪伴分娩。同时鼓励产妇自由体位，也可根据不同的胎方位，指导产妇采取相对应的体位，以利于胎头的旋转。当发现胎膜破裂后，应立即听胎心，同时行阴道检查，评估宫口情况、胎先露、羊水颜色、形状，并准确记录。产程中有继发宫缩乏力、活跃期延长、先露下降受阻、胎心减速等异常表现，立即汇报医生，按医嘱处理。一旦产妇出现血尿、子宫体和子宫下段出现病理性缩复环、胎动频繁、胎心减慢、子宫疤痕处出 现压痛、拒按等、产妇呼吸急促、脉搏增快、体温升高且>38℃，并立即停止试产，同时做好剖宫产术前准备，尽快结束分娩。
2.3.2 第二产程的护理
一旦宫口开全，助产士应严密观察宫缩、持续胎心监护，指导产妇正确使用腹压，跟随宫缩节律用力，可适当进食运动型饮料，避免大声喊叫而致不必要的体力消耗。产妇用力过程中进行积极的鼓励，让产妇能了解分娩的进度，增加产妇信心。第二产程中，胎心易发生变化，助产士应快速判断，汇报医生。适当放宽会阴侧切和阴道助产指征，尽量缩短第二产程[3]。禁止加腹压，以防子宫破裂。
2.3.3 第三、四产程的护理
胎儿前肩娩出后，应立即肌注或静滴10U缩宫素，以加强子宫收缩，减少产后出血。立即监测产妇生命体征，安慰产妇，避免因情绪激动造成产后出血等并发症的发生。胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜的完整性，如有胎盘残留需行宫腔探查术。若胎盘未剥离，阴道流血大于200ml时，应立即徒手剥离胎盘。检查软产道的裂伤情况并缝合。新生儿进行早期母婴保健。产后2小时中，每15分钟评估一次，评估产妇的生命体征、并按压宫底，观察宫底情况及阴道流血情况，及时发现产后子宫收缩乏力，并给予处理，评估产妇膀胱充盈情况、会阴水肿情况、有无便意感等。应重点监测生命体征和阴道流血的情况，仔细排查可能子宫破裂者。对怀疑子宫破裂者应及时行床旁B超检查，并结合临床表现，如产后阴道出血量较多或生命体征不平稳，进一步排查，必要时急诊开腹探查。
2.4 心理护理
社会心理因素是决定分娩的四大因素之一。因此，解除孕妇及家属的思想顾虑，向她们传递有剖宫产史也可阴道试产的信息，详细解释疤痕子宫阴道试产的适应症、禁忌症、可能出现的并发症及应对措施，使孕妇在分娩过程中更好的配合医护人员，提高阴道分娩的成功率。
综上所述，剖宫产术后瘢痕子宫并非阴道试产的禁忌症，对有意愿进行阴道试产并排除禁忌症的孕妇可倡导阴道试产。助产士可通过对剖宫产术后再次妊娠孕妇在待产及产时进行针对性的评估及分析，提供个性化的护理措施及支持，严密观察产程进展，注意识别高危症状，同时在门诊做好相应的产前知识宣教，可有效促进VBAC的成功。此外，助产士还应对这类产妇进行心理知道，消除产妇对阴道分娩的恐惧心理，增强其自信心，创造阴道试产机会，进而减少不必要的剖宫产手术。
【参考文献】
[1]屈在卿，马润玫，肖虹等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇的妊娠结局分析[J].中华妇产科杂志，2016，10（51）：748-753.
[2]周春红.40例剖宫产后阴道分娩的临床观察[J].华西医学，2014，29（12）：2322-2323.
[3]王文琴.疤痕子宫产妇行阴道分娩时的心理护理及产程管理[J].当代护士，2015（9）：46-47
作者简介：钱芳（1988—），女，护师，浙江大学医学院附属妇产科医院。
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