阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术的临床效果分析

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　　 【摘要】 目的：探讨阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术治疗子宫瘢痕妊娠的临床应用价值。方法：回顾性分析笔者所在医院2014年4月-2018年6月行阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术的28例患者的临床资料。结果：除1例因病灶直径太大改开腹手术，以及另1例因切口位置高无法缝合改腹腔镜下缝合外，其余26例均手术顺利。手术时间平均（64.46±21.99）min，术中出血量平均（176.33±73.04）ml，下床活动时间平均（8.37±1.04）h，术后住院天数平均（5.08±0.84）d，住院费用平均（7 263.22±1 650.11）元，术后血β-hCG恢复正常时间平均（16±5）d，
　　月经复潮时间平均（30.46±6.05）d。结论：阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术是一种安全、有效、微创、经济的治疗方法，值得临床应用推广。
　　 【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠; 阴式手术; 子宫瘢痕修补术
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）11-0-03
　　 Clinical Effect Analysis of Vaginal Cesarean Scar Pregnancy Focus Resection and Uterine Scar Repair/LI Lijun，LIN Lihua，FANG Fuzhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-149
　　 【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair in the treatment of uterine scar pregnancy.Method：The clinical data of 28 patients who underwent vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair from April 2014 to June 2018 were retrospectively analyzed.Result：Except for one case who underwent laparotomy because of the focal diameter was too large and one case who could not be sutured because of the high incision position，all the other 26 cases were successfully operated.The average operation time was （64.46±21.99）min，the average amount of bleeding during the operation was （176.33±73.04）ml，the average time of getting out of bed was （8.37±1.04）h，the average hospitalization days were （5.08±0.84）d，the average hospitalization cost was （7 263.22±1 650.11）yuan，and the average time of recovering blood β-hCG after the operation were （16±5）d.The average time of menstruation were （30.46±6.05）d.Conclusion：Vaginal cesarean scar pregnancy focus resection and uterine scar repair is a safe，effective，minimally invasive and economical treatment method，which is worthy of clinical application and promotion.
　　 【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Vaginal surgery; Uterine scar repair
　　 First-author’s address：Putian University Affiliated Hospital，Putian 351100，China
　　 剖宮产瘢痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊的异位妊娠[1]。CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。CSP的诊治原则是：早诊断，早终止，早清除[2]。因此，早期诊断和正确处理至关重要。目前尚无统一的治疗标准和方案，应根据患者具体情况实施个性化的治疗方案。本文对2014年4月-2018年6月笔者所在医院28例阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术病例进行回顾性分析，旨在探讨该术式的可行性和有效性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 收集2014年4月-2018年6月笔者所在医院收治的28例行阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术的CSP患者的临床资料，年龄27～40岁，平均（33.71±4.27）岁;末次剖宫产距该次妊娠时间10个月～13年，有2次剖宫产史者10例，1次剖宫产18例;28例均有停经史，停经时间42～71 d，平均（54.43±9.36）d;阴道不规则出血18例，刮宫后出血6例，停经后无症状系超声发现的4例;术前hCG为110.54～145 744 mIU/ml，8例中有2例稽留流产，行刮宫术中因阴道出血多即行阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术，其余26例术前均经阴道超声或MRI检查确诊;病灶直径2～7.5 cm，平均（4.1±1.5）cm;根据超声检查显示着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向，以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[3]，28例CSP中Ⅰ型5例，Ⅱ型19例，Ⅲ型4例。 　　1.2 方法
　　 入院后完善一系列术前相关检查，明确无手术禁忌证。对血β-hCG水平较高者，术前均先肌注MTX和口服米非司酮治疗。28例患者中12例术前予以药物治疗。
　　 手术方法：采用腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，阴道拉钩充分暴露阴道和宫颈后，用宫颈钳钳夹宫颈上唇向下牵引，暴露阴道前穹隆。子宫颈阴道间隙局部浸润注射生理盐水（内含缩宫素20 U），水压分离膀胱宫颈间隙。子宫颈外口上方2 cm处横行切开宫颈阴道部黏膜全层，分离膀胱子宫间隙至膀胱腹膜反折处，打开膀胱反折腹膜进入腹腔。置入阴道拉钩暴露病灶，可见子宫峡部局部隆起，表面呈紫蓝色，予垂体后叶素6单位注射于子宫肌壁，切开病灶，即见妊娠组织伴血块突出，组织钳钳夹切口边缘，卵圆钳迅速钳出妊娠组织及凝血块，吸引器吸引宫腔至宫壁四周粗糙感，修剪切缘周围瘢痕组织，冲洗病灶局部，以1-0爱惜康可吸收线连续全层缝合子宫切口，以2-0爱惜康可吸收线连续缝合阴道壁切口加固一道，术毕阴道塞纱2块，术后24 h取出，留置尿管24～48 h，术后应用抗生素48 h，术后第3天开始监测血β-hCG变化。出院后嘱患者每周监测血β-hCG水平直至降至正常值，以及术后1个月复查子宫双附件彩超。
　　1.3 观察指标
　　 观察记录患者的治疗情况、恢复情况及并发症发生情况。治疗情况包括手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院天数及住院费用。恢复情况包括β-hCG恢复至正常水平时间及月经恢复时间。
　　2 结果
　　 28例患者中1例因病灶直径太大，子宫下段切缘边界不清，术中出血汹涌而改开腹手术，另1例因子宫下段切口两端有活动性出血，但位置高无法缝合而改腹腔镜下缝合，其余26例均手术顺利，清除出的组织物送病理检查均证实为胎盘绒毛组织。手术时间和术中出血量除中转开腹手术的耗时长、出血多外，其他27例手术时间为35～105 min，平均（64.46±21.99）min;术中出血量50～600 ml，平均（176.33±73.04）ml;下床活动时间6～12 h，平均（8.37±1.04）h;术后住院4～8 d，平均（5.08±0.84）d;住院费用为4 667～11 732.79元，平均（7 263.22±1 650.11）元;术后血β-hCG恢复正常时间为10～25 d，平均（16±5）d;月经复潮时间22～40 d，平均（30.46±6.05）d。28例患者除中转腹腔镜缝合术后并发腹腔感染外，其余术后均无阴道伤口愈合不良、感染、膀胱阴道瘘及持续性宫外孕等并发症。
　　3 讨论
　　 近年来由于国内剖宫产率居高不下，加上二胎政策的实行，CSP的发生率呈上升趋势。Litwicka等[4-5]报道CSP的发生率为1∶2 216～1∶1 800，占剖宫产史妇女的1.15%，占前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%，作为剖宫产一种常见的远期并发症，其危害严重。
　　 目前CSP的病因尚不明确，其可能机制是剖宫产瘢痕及子宫内膜之间存在微小裂隙，受精卵穿过此裂隙后，着床并种植于子宫切口瘢痕处，从而发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足[6]。CSP早孕期无特异性的临床表现，多为停经后不规则阴道出血，或刮宫后阴道大出血，部分患者可无任何症状，仅在早孕超声检查时发现，本组28例中阴道不规则出血18例，刮宫后出血6例，停经后无症状系超声发现的4例。
　　 随着彩色多普勒超声的应用及超声诊断标准的建立使得越来越多的CSP患者得到早期诊断，经阴道彩超检查是诊断CSP的重要依据，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。Fylstra[7]提出的典型超声表现为：（1）宫腔及宫颈管内未见妊娠囊;（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层;（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄甚至消失;（4）CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。此外，根据超声检查显示着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向，以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为三型，Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3 mm;Ⅱ型为在Ⅰ型基础上瘢痕处肌层厚度<3 mm;Ⅲ型为妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸[3]。
　　 CSP的治疗需要根据患者的具体情况，如年龄、阴道出血情况、血β-hCG水平、CSP分型、患者的生育要求和经济状况等选择个体化的治疗方案。CSP的治疗方法有药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞术、经腹、阴道或经宫腔镜、腹腔镜下妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术等，也可以是几种方法的联合。药物治疗有效，但治疗总时间长，有治疗失败的可能[8-9]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[10]。笔者所在医院近4年共收治62例CSP患者，无一例单纯行药物治疗。子宫动脉栓塞术是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP，但因其费用高及远期并发症如卵巢早衰、宫腔粘连等使这种方法的应用受到限制。笔者所在医院62例CSP患者有24例行介入+清宫术，住院總费用12 729.826 094.8元，平均（17 076.92±3 878.58）元，明显高出其他方法的费用，并有2例术后出现闭经。清宫术虽然简便、费用低、损伤小、恢复快，但易引起术中大出血，特别是对于Ⅱ型和Ⅲ型CSP，而且子宫瘢痕处的缺损仍然存在，本研究中就有1例术前Ⅱ型CSP拟行刮宫术，术中刮出妊娠物后超声下见子宫下段瘢痕处活动性出血，即急行阴式子宫瘢痕修补术。宫腔镜下妊娠物清除术对Ⅰ型CSP有一定效果，但对施术者要求高，而且也无法修复子宫瘢痕，故临床应用不多。经腹、腹腔镜或经阴道是在清除妊娠物的同时切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构，避免子宫被切除，保留了生育功能，还可减少再次发生子宫瘢痕妊娠的可能。近年来经阴道手术因其具有创伤小、术后机体恢复快、手术并发症少、治疗效果好的优点而得到推广[11]。阴式手术是利用妇女阴道自然腔道的一种手术方式，对盆腔其他脏器影响较小，符合微创的理念。本文作者通过回顾分析这28例实施该术式的患者的临床资料，体会如下：（1）经阴道切除术能够在完整清除妊娠组织的同时切除既往瘢痕组织，恢复局部解剖结构，保留生育功能，预防瘢痕妊娠复发，有一举两得的效果。（2）该术式没有腹壁切口，患者术后疼痛感轻微，下床时间早，住院时间短。本研究中患者术后下床时间平均（8.37±1.04）h，术后住院时间平均（5.08±0.84）d。（3）该术式可在直视下钳夹止血，避免术中大出血，缩短手术时间。本组除1例因病灶直径太大改开腹手术，以及另1例因切口位置高无法缝合改腹腔镜下缝合外，其余手术均顺利，平均手术时间（64.46±21.99）min，术中平均出血量（176.33±73.04）ml。（4）该术式对设备要求不高，手术费用低廉，本组患者平均住院费用（7 263.22±1 650.11）元，明显低于子宫动脉栓塞术的费用。（5）CSP患者有过子宫下段剖宫产史，可能存在子宫下段与膀胱粘连致密致分离困难，阴式手术可通过水压分离技术及手指钝性分离方法顺利进入子宫下段切口瘢痕处，解决了经腹腔镜推离膀胱困难的问题，本组28例手术术中分离膀胱均顺利，无一例损伤到膀胱。 　　 但值得注意的是，阴式手术因阴道空间小、手术视野狭窄，操作难度较高，术中可因不易钳夹到子宫切口边缘的血窦而导致大出血，或因子宫下段切口位置高致缝合困难。本组1例中转开腹手术者因病灶直径太大，约7.5 cm，子宫下段切缘边界不清，术中出血汹涌而改开腹手术，以及另1例因子宫下段切口两端有活动性出血，但位置高无法缝合而改腹腔镜下缝合。所以经阴道手术要求术者有丰富的经阴道手术的经验[12]。对于妊娠周数超过10周或包块直径大于6 cm者则不宜选择经阴道手术[2]，还有术前经阴道超声提示病灶位置较高者可选择腹腔镜辅助阴式手术[13]。如术中出现难以控制的出血，应在压迫止血的同时及时中转开腹手术或腹腔镜手术，以确保患者的安全。
　　 综上所述，阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术及子宫瘢痕修补术是一种安全、有效、微创、经济的治疗方法，只要掌握适应证，做好术前评估，大部分CSP患者都可经阴道行病灶切除及子宫修补手术。
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