微创腔镜与传统开腹手术治疗阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿的效果对比

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　　[摘要]目的 比較微创腔镜与传统开腹手术治疗阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿的效果。方法 选取2016年4月～2018年4月在我院外科治疗的82例小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿，随机分为对照组与观察组，每组各41例。对照组采用传统开腹手术，观察组采用微创腔镜，比较两组患者的各项手术指标、炎性因子水平变化、并发症总发生率。结果 观察组的手术时间、术后排气时间、下床活动时间、进食时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后的白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均明显低于对照组，而白介素-10（IL-10）水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创腔镜在小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症中的应用效果更佳，能彻底切除阑尾，清除腹腔内炎症，降低机体炎性因子水平，减少并发症的发生，加快术后恢复速度，具有积极的临床意义。
　　[关键词]小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症；微创腔镜；传统开腹手术；应用分析
　　[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0134-03
　　[Abstract] Objective To compare the efficacy of minimally invasive laparoscope and traditional laparotomy in the treatment of children with appendiceal perforation peritonitis sepsis. Methods A total of 82 pediatric patients with sepsis of perforated peritonitis from April 2016 to April 2018 were selected and randomly divided into the control group and the observation group， 41 cases in each group. The control group received traditional laparotomy， and the observation group received minimally invasive endoscope. The surgical indicators， inflammatory factor levels and the total incidence rate of complications of the two groups were compared. Results The operation time， postoperative exhaust time， bed activity time， feeding time and hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the observation group were significantly lower than those of the control group， while the level of interleukin-10 （IL-10） in the observation group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive endoscope is more effective in the application of sepsis of perforated peritonitis in children， which can completely remove the appendix， remove the intra-abdominal inflammation， reduce the level of inflammatory factors， reduce the occurrence of complications， and speed up the postoperative recovery， it has positive clinical significance.
　　[Key words] Sepsis of infantile perforated peritonitis； Minimally invasive endoscope； Traditional laparotomy； Application analysis 　　小儿阑尾穿孔是儿童常见的急腹症之一，发病原因较多，可致阑尾严重改变而穿孔，常伴随严重的腹膜炎和脓毒症，可发展为全身严重综合反应，具有较高的死亡率，因此，早期手术切除阑尾，消除腹膜炎症，降低血清炎性因子水平是临床治疗的关键[1]。传统开腹手术创伤大、对小儿术后恢复影响大，因此临床逐渐向微创手术方向发展。腹腔镜在阑尾切除术上显示出了良好的优越性，具有创伤小、术野清晰、出血少、炎症清除彻底、恢复快等优势[2]。本研究进一步对比分析微创腔镜与传统开腹手术在小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症中的应用，现具体报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年4月～2018年4月在我院外科治疗的82例小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿，随机分为对照组与观察组，各41例。观察组中，男22例，女19例；年龄3～12岁，平均（7.4±3.2）岁；体重17～43 kg，平均（28.7±6.2）kg。对照组中，男23例，女18例；年龄3～14岁，平均（7.8±3.6）岁；体重18～45 kg，平均（29.2±6.6）kg。所有患儿均符合小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症诊断标准，经影像学检查确诊，查体有全腹压痛、腹肌紧张、反跳痛，伴有发热，白细胞计数显著升高。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入；排除合并其他脏器严重功能障碍、合并严重自身免疫性疾病、严重的精神疾病患者。两组患儿的年龄、性别、体重、查体表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　对照组使用传统开腹手术，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取右下腹直肌外切口，用吸引器将腹腔内积液彻底吸除，常规切除阑尾及周围相关系膜，荷包缝扎阑尾残端，然后将残端包埋，用蘸有甲硝唑的纱布仔细擦拭右下腹及盆腔，常规冲洗切口，留置引流管，结束手术[3]。观察组采用微创腔镜，使用静脉复合全身麻醉，于脐孔处做一小切口，建立气腹，置入腹腔镜及套管针，若腹腔存在粘连，则进行开放式建立气腹；在腹腔镜下探查腹腔、盆腔、盲肠、大小肠情况，沿着盲肠的三条结肠找到阑尾，观察炎症涉及范围，用超声刀分离系膜，圈套器结扎阑尾根部，电凝灼烧阑尾残端腔内黏膜，将切除阑尾置入标本袋中取出，检查阑尾残端是否有出血，用生理盐水清洗手术位置，最后释放气腹，视情况决定是否放置引流管，结束手术[4]。
　　1.3观察指标
　　记录两组的各项手术及术后恢复指标，包括手术时间、術中出血量、术后排气时间、下床活动时间、进食时间、住院时间；术前及术后3 d检测炎性因子水平，包括白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；统计是否有切口感染、腹腔内出血、腹腔脓肿、泌尿感染、肠瘘等并发症发生。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患儿各项手术及恢复指标的比较
　　观察组的手术时间、术后排气时间、下床活动时间、进食时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患儿术前术后各项炎性因子水平的比较
　　两组术前的IL-6、TNF-α、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后的IL-6、TNF-α、IL-10水平均明显低于术前（P<0.05）；对照组术后的IL-10水平明显低于术前（P<0.05），而IL-6、TNF-α水平无明显差异（P>0.05）。观察组术后的IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，而IL-10水平明显高于对照组（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患儿并发症发生率的比较
　　观察组的并发症总发生率低于对照组（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　穿孔性阑尾炎伴腹膜炎脓毒症是儿童急诊外科常见的危急重症，起病急骤、病情重、进展快。尽早进行手术切除阑尾，清除腹腔炎症，是临床治疗的首要任务[5]。传统的开腹手术切口大、需要暴露腹腔脏器、出血量多、术后易感染，加之小儿术后依从性较差，免疫力较弱，通常恢复慢，并发症发生率明显升高，不利于手术效果的发挥[6]。临床统计显示，开腹阑尾切除术的术后感染率高达10%，而合并阑尾穿孔腹膜炎脓毒症的感染率更是高达30%[7]。这主要与开腹手术视野局限，无法暴露腹腔内远角，加之腹腔脓液溢出有关，部分患者甚至需要二次手术。
　　近年来，腹腔镜技术的发展有效解决了开腹手术的缺陷，其在小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症的治疗上显示出了极大的优越性。腹腔镜通过小切口建立气腹，置入腹腔镜，可对腹腔的各个角落进行全面观察，能够无死角冲洗，再结合负压吸引，可彻底清除炎性脓液，有效避免了开腹手术视野局限所致的清除不彻底，降低了术后腹腔感染的概率[8-9]。其次，腹腔镜在密闭环境下手术，可精准定位阑尾病灶，对周围的组织器官影响小，且有效缩短了操作时间[10]。再者，发生腹膜炎脓毒症后机体会发生应激性炎性反应，使炎性因子水平明显升高，而腹腔镜操作对机体损伤小，能够有效保护机体的免疫机制，抑制炎性反应，同时建立的人工气腹具有抑菌及杀菌的作用，将腹膜细胞酸化，抑制巨噬细胞释放炎性因子，并抑制大肠杆菌与葡萄球菌的生长，从而大大降低了机体炎性因子水平[2，11]。
　　本研究结果显示，观察组的手术时间、术后排气时间、下床活动时间、进食时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）；观察组术后的IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，而IL-10水平明显高于对照组（P<0.05）；观察组的切口感染、腹腔内出血、腹腔脓肿、泌尿感染、肠瘘等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），提示传统开腹手术对腹腔内解剖结构的显露更为混乱，操作局限性大，止血困难、冲洗不彻底，而腹腔镜下操作更为精准明确，无视野死角，炎性脓液的清除更为彻底，使得术后的恢复更快，并发症发生率更低。IL-6、IL-10、TNF-α均是反映机体炎症严重程度的重要指标，腹腔镜术后3 d的IL-6、TNF-α水平更低，而IL-10水平更高（P<0.05），提示腹腔镜对机体的免疫系统保护更好，机体应激反应更轻[12-14]。 　　综上所述，微创腔镜在小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症中的应用效果更佳，能有效抑制炎性因子的表達，降低并发症发生率，加快患儿术后恢复速度，值得在临床推广应用。
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　　（收稿日期：2018-10-12 本文编辑：祁海文）
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