双镜联合治疗经皮肾镜术后平行通道残石

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　　[摘要]目的探讨输尿管软镜、经皮肾镜双镜联合治疗与经皮肾镜通道平行的术后残石的安全性及有效性。方法回顾性分析100例经皮肾镜术后残石患者，残石（或部分残石）与I期经皮肾穿刺手术通道平行，KUB或CT测量残石直径0.8 - 1.5cm，平均（1.30±0.17） cm。将患者随机分成对照组与实验组，对照组采用Ⅱ期经皮肾镜取石术，实验组采用输尿管软镜联合经皮肾镜术。结果残石清除率实验组显著高于对照组（ 92% vs 58%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论输尿管软镜联合经皮肾镜术治疗经皮肾镜术后残石，高效、安全，对与经皮肾穿刺通道平行的残石尤为适用，值得推广。
　　[关键词]双镜联合;输尿管软镜;经皮肾镜术后;平行通道残石
　　[中图分类号] R699
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（ 2019） 01-187-04
　　经皮肾镜取石术（PNI）是目前治疗复杂性上尿路结石的首选治疗方法[1]。结石残留是经皮肾镜取石手术的常见和主要并发症之一。国外文献[2]显示标准通道PNL治疗鹿角形肾结石的结石清除率为86%。李逊等[3]报道采用MPNL治疗3136例上尿路结石患者，结石清除率为91%。对于小于l.Ocm的残石，大部分无需后续处理，对于大于l.Ocm的残石，可采用体外冲击波碎石、二期经皮肾镜取石术，输尿管软镜取石术。李淦洪等[4]报道对于体质量指数BMI>28、皮肤与残石间距离>lOcm、下盏残石、残石CT值>1OOOHu在体外碎石再次出现残石率高。对于与经皮肾镜通道平行的残石，因往往离经皮肾镜穿刺通道较近，体外碎石有可能引起穿刺通道再损伤出血;二期经皮肾镜往往无法直视和完全发现残石;单纯行软镜碎石需较长时间等缺点，给治疗带来困难。徐刚等[5]报道使用电子输尿管软镜钬激光碎石治疗一期单通道经皮肾镜术后残石，取得较好疗效。对于与经皮肾镜通道平行的术后残石，我们采用输尿管软镜联合经皮肾镜术治疗并取得良好疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2010年1月- 2017年9月行经皮肾镜术后残石患者中平行通道残石患者共100例。选人标准：（1）与经皮肾穿刺平行通道残石;（2）多枚残留结石或结石直径> l.Ocm。其中男58例，女42例，平均年龄（39.6±5.7）岁，左侧68例，右侧32例。KUB或CT测量残石直径0.8 - 1.5cm，平均（ 1.30+0.17 ）cm。实验组：平均体重（60.54+7.36 ）kg，平均手术时间（ 27+5 ）min，拔双J管时间（30+7）d，结石大小（ 10+4）mm;对照组：平均体重（ 59.68±6.94） kg，平均手术时间（26+3） min，拔双J管时间（29+6）d，结石大小（9+6）mm;两组患者在性别、体重、结石大小、手术时间，拔管时间等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2 手术器械
　　奥林巴斯电子输尿管软镜，WolfF20.8经皮肾镜，钬激光碎石机
　　 1.3 方法
　　实验组（采用输尿管软镜联合经皮肾镜术处理残石）：气管插管全麻、半斜卧截石位，在原经皮肾镜手术通道重新置入穿刺鞘、建立经皮肾镜操作通道，置入经皮肾镜，进入肾盂肾盏观察残石分别情况，先取出可视范围内残石。再经尿道建立输尿管软镜操作通道，输尿管软镜观察各个肾盏，尤其是与经皮肾穿刺通道平行肾盏进行观察，较小的结石可经输尿管软镜用钬激光碎石，对于体积较大的结石可用套石篮将结石套移至肾盂，以便通过经皮肾镜通道碎石取石，操作更方便、碎石取石更彻底、手术时间更短。碎石后常规留置双J管。术后3 - Sd复查KUB或CT，5- 7d拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。
　　对照组（采用二期经皮肾镜术处理残石）：局麻或腰硬麻醉，经原通道二期经皮肾镜取石，术后3 - 5d复查KUB。5- 7d拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。
　　 1.4 觀察指标
　　观察患者结石清除率，结石残余超过Smm为有效残石。
　　 2 结果
　　所有患者手术均顺利完成，未出现严重不良反应及并发症。实验组残石清除率92%（ 46/50），对照组残石清除率58%（ 29/50），差异有统计学意义（P<0.05），两组手术患者满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　 3 讨论
　　上尿路结石是泌尿外科常见病，经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的主要微创术式，已在我国各级医院广泛开展并积累了丰富的临床经验。减少手术并发症是目前该术式的主要研究热点。结石残留是经皮肾镜取石术的常见并发症。临床上常采用二期经皮肾镜取石术、输尿管软镜取石术、体外冲击波碎石术等方法处理残余结石。结石残留的常见原因包括结石过大、碎石后结石过于分散，肾盂肾盏积水、空间较大，结石与经皮肾通道平行无法碎石等。对于与经皮肾镜通道平行的残石，二期经皮肾镜取石往往无法达到治疗效果。本研究观察中对于与经皮肾镜通道平行的残石二期经皮肾镜取石清石率仅为58%，治疗效果不理想。
　　对于与经皮肾镜通道平行的残石，输尿管软镜有其独特优势。输尿管软镜，镜体纤细柔软，镜头可上下双向弯曲180°/160°而到达肾盏，能通过经皮肾穿刺通道到达肾盏或输尿管下段，输尿管软镜适用于输尿管硬镜无法到达以及经皮肾镜无法发现的肾盏内结石[6]。输尿管软镜治疗肾结石，具有微创、安全、痛苦小、恢复快等优点成为治疗肾结石的理想选择[7]，目前国内外应用输尿管软镜碎石逐渐呈上升趋势[8-10]。
　　近年来，许多学者积极探讨采用不同体位下经皮肾镜取石术的安全性及效果，并取得不少宝贵的临床经验。斜仰卧截石位是在多镜联合手术时最合适的体位[11]。斜仰卧截石位是在平卧位的基础上将患侧向上倾斜45。，患者后背与手术床呈45°，双下肢呈不规则截石位。该体位的优势是对呼吸和循环影响小，术中出现并发症时可迅速中转开放手术。肾穿刺通道与手术台夹角小，利于结石冲出。肾盂位置最低，术中结石易于集中在肾盂并顺利经皮肾通道排出，较少结石残石机会。 　　经皮肾镜术后残石一般体积较小，处理残石时虽然较一期经皮肾镜取石术更为简单，但作为腔内手术均有感染风险。Mcaleer等[12]研究发现，即便小结石中所含的内毒素也可达到引发严重脓毒血症的脓毒。腔内碎石手术并发的尿源性脓毒血症与操作过程细菌或内毒素大量释放入血有关，与结石感染直接相关，手术时间也被认为是尿源性脓毒血症直接相关因素[13]。手术时间延长，灌注液吸收增多并直接快速进入循环系统从而更容易发生尿源性脓毒血症[14]。因此术中要控制手术时间，如残石较大，较硬，短时间内难于通过输尿管软镜击碎并取出结石，应及时使用套石篮将结石挪移至肾盂内，以便通过经皮肾通道快速碎石取石，缩短手术时间。
　　为提高手术疗效，缩短手术时间，减少手术并发症，我们采用输尿管软镜联合经皮肾镜术治疗与经皮肾穿刺通道平行的术后残石，取得了良好的疗效。我们体会：（1）原经皮肾镜手术通道往往难于处理或无法发现与经皮肾穿刺通道平行的残石，少数结石在灌注涡流作用下会漂移原平行肾盏进入肾盂;（2）输尿管软镜查找到残石后，如结石较小可经软镜碎石，如结石较大或软镜操作不便时，直接将结石套取移至肾盂经皮肾通道视野内，经皮肾通道碎石取石可明显缩短碎石取石时间;（3）肾及输尿管双通道可减少肾盂灌注压力，减少手术灌注并发症;（4）因残石位于肾穿刺平行通道，单纯行二期经皮肾镜术需在操作中多角度摆动镜体，可撕裂肾皮质，从而导致明显出血;双镜联合时软镜可找出平行通道残石，无需多角度摆动肾镜，避免肾皮质撕裂，可明显减少出血。
　　本组手术病例均取得了良好的手术效果。然而仍有以下方面需要注意：在安全性方面，输尿管软镜联合经皮肾镜术治疗经皮肾镜术后残石与其他碎石术相同，同样存在并发症。术中为保持术野清晰需持续灌注，灌注并发症较为常见，如寒战发热、腰痛。郑府等[15]通过回顾性分析发现输尿管软镜碎石中存在肾盂内高压力，术中肾盂内压力变化与灌注压力大小有关，术后感染的风险与术中肾盂内持续高压有关。因此，和其他泌尿腔内手术相同，术中需注意控制灌注水压及灌注引流平衡。
　　综上所述，笔者认为输尿管软镜联合经皮肾镜术治疗经皮肾镜术后残石，高效、安全，对与经皮肾穿刺通道平行的残石尤为适用，值得推广。
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