经皮肾镜碎石取石术并发症与护理

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　　【关键词】 经皮肾镜碎石取石术;并发症;护理
　　【中图分类号】R174+.6
　　【文献标志码】A
　　【文章编号】 1005-0019（2019）14-141-01
　　泌尿系结石在泌尿系中是一种常见病症，主要的发病部位是输尿管、尿道和膀胱等，是结石病症的总称。其主要特点是尿频、尿急、尿痛、血尿和不正常尿色等，有的患者有突然剧烈腰痛的感觉。该病多发于男性，如果不及时治疗，有可能会引发尿路感染，甚至严重影响肾脏的功能。
　　近几年复杂性肾结石的发病率逐年升高，接受微创手术治疗复杂性肾结石的患者也越来越多，目前临床研究显示经皮肾镜碎石术已经成为治疗复杂性肾结石的最主要方法之一[1]。复杂性肾结石属于常见的泌尿系统疾病之一，引起结石的原因很多，其复发率也居高不下。开放式手术属于传统的治疗方法，临床应用范围较广，临床研究结果显示这种手术治疗不仅会引起肾脏临近组织发生粘连现象，还会引起肾集合系统结构发生变化。
　　复杂性肾结石又被称为鹿角型结石，在复杂性肾结石临床治疗过程中，通常采取开放手术方法进行治疗，应用泌尿外科微创技术进行复杂性肾结石治疗具有较大的挑战，泌尿外科微创技术主要在传统开放手术治疗的基础上发展起来的。与传统开放的取石术比较，微创经皮肾镜取石术具有创伤小、术后恢复快、安全性好等优点，在复杂性肾结石临床中得
　　到了广泛的应用，并得到了广大患者、医师等的青睐。传统开放的取石术给患者带来的创伤较大，同时术后并发症发生率较高，加大对肾的损伤，临床中传统开放手术逐渐被微创经皮肾镜取石术所取代[2]
　　经皮肾镜碎石取石术（PCNL），即俗称的“打孔取石”，是指在患者腰部建立一条通道，能够从患者的皮肤直达肾脏，把肾镜通过该通道插入到肾脏，再通过超声和激光等碎石工具把结石击碎，最后把击碎的结石取出。PCNL 是一种治疗肾结石的现代微创技术，采用经皮肾镜取石的方式治疗嵌顿性输尿管上段结石能够显著提高取石成功率，减少并发症发生，并促进患者的血红蛋白改善，缩短患者的手术时间和住院时间[3]
　　我国1985 年在北京大学第一医院首次应用了这项技术，现今，这项技术已经基本上取代了开放手术取石，每年有数百例患者接受此手术。
　　经皮肾镜碎石取石术具有创伤小、出血量少、结石清除率高、恢复快等优点。已逐渐取代开放手术，成为上尿路结石的首选治疗方法。但在肾通道的建立及碎石取石过程中出现出血、感染、肾功能损伤、邻近器官损伤等并发症仍较常见，发生率达8%～380殇[4]。
　　1 出血
　　目前国外多采用28F～34F的大通道，术后大出血的发生率多数报道为2.5～3.0%[5]。我国目前多采用14F～20F的微创通道，术后大出血发生率为0.4～1.78%[6-7]。虽然发生率不高，但一旦发生，进展较为凶险，如处理不当，轻则丢失肾脏，重则危及患者生命。因此临床一直高度重视对经皮肾镜术并发出血的处置。
　　2 SIRS
　　PCNL术后发热甚至是出现炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS）发生率仍然居高不下。研究报导PCNL术后27.6%的患者出现发热，11.5%～37%患者出现全身炎性反应综合征[8-10]。由感染引起的SIRS，是由致病因素导致机体炎症细胞过度激活，各种炎症介质过量释放，从而引起患者全身陛过度炎症反应[11]。SIRS不仅延长患者住院时间，增加住院费用，严重可导致感染性休克，甚至死亡。
　　3 护理措施
　　3.1 术前护理
　　3.1.1 术前心理护理
　　经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术是一种新兴的技术，在我国还未全面普及，患者缺乏对新技术、新疗法的了解，难免会产生担忧和恐惧的心理。针对患者的这种情况，护理人员应首先给患者进行全面、详细的解释说明，与患者进行交流沟通，消除患者的顾虑，同时也可以请手术成功的患者进行亲身讲解，让他们互相沟通交流，更有利于患者的接受，最后积极配合手术[12]。
　　3.1.2 术前检查
　　手术前要先检查患者的心肺和肝肾功能，检查患者的血常规、尿常规和便常规，检查患者的用药史和凝血指标等。如果有患者长期服用抗凝血药，要及时通报主管医师，并要求患者提早停药，防止因药物造成术后大出血，必要的话要另外确定手术时间。经皮肾镜碎石术前要行静脉泌尿系造影，手术当天必须摄腹部X 线平片，核实结石大小、部位。
　　3.1.3 术前体位训练和呼吸训练
　　经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术的过程中要患者采取截石位和俯卧位，截石位是为在患者有结石的一侧输尿管内放置输尿导管。手术的过程中要长时间采取俯卧位，所以患者尤其是肥胖患者在术前应按护理人员指导练习俯卧位。同时患者术前还应在护理人员的指导下进行呼吸练习，包括能够有效增加肺活量，改善肺功能的有效咳嗽和深呼吸，减少患者术后发生肺不张和肺部感染等并发症的可能。
　　3.1.4 术前皮肤准备
　　手术前患者要在护理人员的指导下自我清洁皮肤，要同时为经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术和开放性手术做好双重皮肤准备，因为手术有各种突发情况发生的可能，要随时准备对术中临时改变手术方式。要同时做好腹背侧和会阴部备皮。
　　3.1.5 术前准备
　　因为手术中可能出现大出血等突发情况，所以要根据患者的血型准备全血或红细胞。护理人员要要求患者在术前12h 禁食，4～6h 禁饮，有特殊要求的情况要与术日清晨进行清洁灌肠，以防止患者在术中和术后出现呕吐和排便，污染手术视野和出现误吸的情况。术前护理人员应严格控制患者发生肺部感染和泌尿系感染，因为手术可能导致感染加重或出现继发感染。
　　3.2 术中護理 　　（1）俯臥时注意保护面部，避免长时间受压，应将头俯卧时注意保护面部，避免长时间受压，应将头部置于适宜的头圈上，并保护好眼睛;（2） 术中冲洗的生理盐水保持通畅，保证换水时不断水;（3） 术中随时做好抢救准备，注意患者有何不适，及时观察尿液及灌注液的颜色，出血多时遵医嘱用好止血药或终止手术，巡回护士密切观察患者呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、灌洗液的出入量等，及时观察患者有无稀释性低钠血症的征象;（4） 使用超声吸引时，一定要保持吸引有效，以确保超声碎石的效果及超声探针的保护;（5） 术中搬动患者要注意保护各引流管，以防脱出[13]。
　　3.3 术后护理
　　3.3.1 继续观察患者病情
　　手术后24h 为关键时期，要严格观测患者的脉搏、血压、血氧饱和度和呼吸。如果患者出现心律加快和血压下降等症状，要马上考虑是否有肾内大血管损伤，甚至最后发生大出血的可能;术后要求患者尽量卧床休息1～2d，防止出现胸闷及气促，最后导致气胸。
　　3.3.2 术后饮食
　　针对医嘱予以术后饮食，部分患者术后无法进食需及时对其进行口腔护理，术后第1 天予以流质食物，嘱咐患者少食易胀气的食物或甜食，通常需食营养丰富的流质饮食，能够进食软食者可进食含丰富纤维素的食物或蔬菜水果，使术后无通便障碍。术后多饮水，饮水量在2000ml 以上[14]。
　　3.3.3 加强引流管的护理
　　经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术术后常规肾造瘘能够起到引流和压迫止血的作用，一般情况下，肾造瘘管在术后2～4h 夹闭，以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管对于需做二期取石的患者尤为重要，因为它是二期手术的主要工作通道。因此必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。指导患者变换体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉，导致松脱或出血[15]。在肾造瘘期间，要将导尿管妥善固定好，保持患者会阴部洁净，护理人员要鼓励患者增加饮水量，以增加排尿量，这样有助于残余碎结石的排出，如果导尿管被结石或者血块堵塞，可以反复用生理盐水冲洗并且不断挤压导管壁，直至导尿管流畅。护理人员要随时观察患者是否出现腰酸和腹胀等症状，如果有要及时通知主治医师，有可能是尿液外漏或者穿孔。
　　3.4 术后并发症的护理
　　3.4.1 术后出血
　　经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术术后出现的并发症为血尿和发热等，其中最常见的是血尿，通常情况下两日内停止，如果情况加重，说明肾脏内部有活动性出血。此时，可以拉带引流管压迫止血，同时护理人员要要求患者延迟卧床时间，要多吃可以防止便秘的富含粗纤维的蔬菜和水果，必要时可以适当加一些止血的药物。
　　3.4.2 感染
　　为避免术后发生感染，要求护理人员加强对引流管的护理，避免发生引流液的逆流而引起感染。如果已经发生感染，要及时给患者应用抗生素。
　　3.4.3 尿外渗
　　此并发症在术后也比较常见，发生的原因主要有手术中鞘管脱出，导致冲洗液直接渗漏到肾周围，另外，尿液经穿刺扩张的皮肾隧道渗至肾周和体外也会引起尿外渗。如果量大，就要进行肾周引流。
　　3.4.4 周围脏器损伤
　　在术中肾实质撕裂或穿破、出血、感染、损伤周围脏器时有发生，术后严密观察患者的主诉及腹部体征。观察患者是否诉腹痛，查体腹部是否有压痛，腹部是否有包块或腹部膨隆。如果出现腹部有压痛、腹胀等情况，立即报告医生，可行床边B 超，检查是否存在脏器的出血等损伤，并及时予以对症处理。
　　3.4.5 腹腔积液
　　因因术中使用一定压力的大量灌洗液，以保持手术术野的清晰并带出结石碎屑，所以灌洗液外渗是经皮肾镜常见并发症。术后护理过程中应注意倾听患者的主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体征变化，若出现异常，应及时报告医生处理。少量积液可自行吸收，嘱半卧位休息，患者腹胀短期内可消失;腹腔积液较多时，应在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同时给予加强抗感染和其他对症处理措施[16]。
　　4 出院指导
　　护理人员要严格叮嘱患者切忌出院后立刻做剧烈运动，包括下蹲起立和繁重的体力劳动等，要叮嘱患者继续大量饮水，术后1 个月返院拔出输尿管导管，如有腰痛、血尿等不适及时返院就诊。
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