气管支气管瘘应用支气管镜下介入治疗的临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨支气管镜下覆膜支架封堵治疗气管支气管瘘的疗效及安全性。方法 7例气管支气管瘘患者， 所有患者均行覆膜支架封堵治疗， 探讨其治疗效果及安全性。结果 7例患者中， 瘘口共9个;瘘口口径最小0.10 cm， 最大2.50 cm， 平均瘘口口径（0.90±0.88）cm， 共置入气管覆膜金属支架8枚。7例患者术后支架均张开良好， 完全覆盖瘘口。临床完全缓解（cCR）有5例;临床部分缓解（cPR）有2例。气管覆膜支架封堵治疗术后临床症状缓解率为100%。7例患者术后气促评分为（1.57±0.98）分， 低于术前的（3.14±1.07）分， 差异具有统计学意义（t=2.86， P<0.05）。7例患者术后卡氏功能状态评分标准（KPS）评分为（82.86±17.99）分， 高于术前的（58.57±17.72）分， 差异具有统计学意义（t=2.55， P<0.05）。 7例患者术后72 h内支架均张开良好， 无大咯血。1例（14.29%）因大咯血死亡， 发生时间为术后4 d;其余6例（85.71%）1個月内均无吸入性肺炎新发， 饮水进食呛咳消失， 可进半流食或软食， 体重有所增加。结论 支气管镜下置入覆膜支架能够有效封堵气管支气管瘘， 改善临床症状。
　　【关键词】 气管支气管瘘;食管气管瘘;金属覆膜支架
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.009
　　【Abstract】 Objective To discuss the efficacy and safety of bronchoscopic covered stent occlusion in the treatment of tracheobronchial fistula. Methods 7patients with tracheobronchial fistula were treated with covered stent occlusion， and the treatment effect and safety were discussed. Results Among the 7 patients， there were 9 fistulas; the smallest caliber of the fistula was 0.10 cm， the maximum was 2.50 cm， and the average caliber was （0.90±0.88） cm. A total of 8 tracheal-coated metal stents were placed. The postoperative stents were well-opened in 7 patients and completely covered the fistula. There were 5 cases of clinical complete response （cCR） and 2 cases of clinical partial response （cPR）. The remission rate of clinical symptoms after tracheal covered stent occlusion was 100%. 7 patients had lower dyspnea score after operation as （1.57±0.98） points than （3.14± 1.07） points before operation， nad the difference was statistically significant （t=2.86， P<0.05）. 7 patients had higher Karnofsky performance status （KPS） score as （82.86±17.99） points after operation than （58.57±17.72） points before operation， and the difference was statistically significant （t=2.55， P<0.05）. The stents were well opened within 72 hours after operation in 7 patients without massive hemoptysis. 1 patient （14.29%） died of massive hemoptysis 4 days after operation. The remaining 6 cases （85.71%） had no new aspiration pneumonia within 1 month. Drinking water and eating cough disappeared. They could eat semi-liquid or soft food and their body weight increased. Conclusion Bronchoscopic covered stent placement can effectively block tracheobronchial fistula and improve clinical symptoms.
　　【Key words】 Tracheobronchial fistula; Esophageotracheal fistula; Metal covered stent
　　气管支气管瘘是指气道与其他器官或间隙间出现的异常通道， 由此引发的气道内气体及分泌物外漏或腔隙中的体液或感染性液体进入气道或肺部、瘘口周围组织（包括血管）侵袭溃烂等而导致的一系列临床问题， 常见的症状及并发症包括肺部感染、大咯血、脓胸、吞咽困难、饮水呛咳、纵隔气肿或感染等。气管支气管瘘可按器官分为食管气管瘘（esophagorespiratory fistula， ERF）、支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula， BPF）和气管纵隔瘘（tracheo-mediastinal fistula， TMF）。一直以来， 气管支气管瘘是临床面临的难题， 对身体状况不能耐受外科手术、不能放置食管支架或放置食管支架失败的患者， 选择放置气管支架亦可获得较好疗效[1， 2]。本文旨在探讨覆膜支架封堵治疗气管支气管瘘的疗效及安全性。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2012年2月～2018年5月在本院住院行覆膜支架封堵治疗的7例气管支气管瘘患者， 其中ERF 6例、TMF 1例;男6例， 女1例;年龄47～77岁， 平均年龄（66.78±9.07）岁。原发病食管肿瘤6例， 肺癌1例。
　　1. 2 适应证 不适合外科手术、不适合放置食管支架或已放置食管支架失败的患者， 尤其近隆突附近的ERF、合并气管支气管狭窄均适宜放置气管支架。所有患者术前均行血常规、出凝血时间、心电图、心脏多普勒超声等常规检查， 未行治疗禁忌， 经麻醉师评估无行全身麻醉禁忌证;排除血流动力学不稳定、严重心肺功能不全、不能耐受全身麻醉及治疗者;伴有一侧支气管闭塞或肺不张者。
　　1. 3 支架材料及置入方法 所有支架均采用覆膜支架;所有支架均于静脉麻醉下支气管镜直视下置入。术前均对患者瘘口位置、瘘口大小、气管支气管狭窄程度进行评估。
　　1. 4 观察指标及判定標准 分析瘘口封堵疗效、术前术后气促评分、KPS评分以及并发症发生情况等。气促评分按照美国胸科协会的气促评级标准进行评级[3]。0级：正常;1级：快步走时出现气促;2级：平常速度步行时出现气促;3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行;4级：轻微活动后出现气促。各分级级数即为评分。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 瘘口大小 7例患者中， 瘘口共9个， 其中1例患者2个 瘘口， 间距约4 cm;1例患者先后2次置入覆膜支架;均为癌性瘘口;瘘口口径最小0.10 cm， 最大2.50 cm， 平均瘘口口径（0.90±0.88）cm， 共置入气管覆膜金属支架8枚。
　　2. 2 瘘口位置 7例患者中， 瘘口位于气管上段3例， 气管中下段3例， 右中间段支气管1例。有5例合并气管、支气管狭窄， 2例无气管、支气管狭窄。
　　2. 3 瘘口封堵疗效 术后支架均张开良好， 完全覆盖瘘口。瘘口未愈合， 但被支架完全封堵， 临床症状（饮水呛咳、发热等）完全缓解， 持续1个月及以上cCR有5例;瘘口未闭合， 部分被支架封堵， 临床症状部分缓解， 术后持续3 d及以上cPR有2例;瘘口未闭合， 未被支架封堵， 临床症状无缓解 0例。气管覆膜支架封堵治疗术后临床症状缓解率为100%。
　　2. 4 术前术后气促评分 7例患者术后气促评分为（1.57± 0.98）分， 低于术前的（3.14±1.07）分， 差异具有统计学意义（t=2.86， P<0.05）。
　　2. 5 KPS评分 7例患者术后KPS评分为（82.86±17.99）分， 高于术前的（58.57±17.72）分， 差异具有统计学意义（t=2.55， P<0.05）。
　　2. 6 并发症发生情况 7例患者术后72 h内支架均张开良好， 无大咯血。2例（28.57%）支架置入术后1周内痰液粘附在支架上， 经气管镜下吸痰及予以祛痰药物治疗后痰液减少。1例（14.29%）因大咯血死亡， 发生时间为术后4 d， 患者就诊时一般状态差， 入院后予以气管插管及机械通气;其余6例（85.71%）1个月内均无吸入性肺炎新发， 饮水进食呛咳消失， 可进半流食或软食， 体重有所增加。
　　2. 7 随访复发情况 1例（14.29%）1个月后支架后部见瘘口， 再次行覆膜支架置入术。7例患者随诊1个月后复查气管镜未再出现瘘口， 无呛咳， 体重增加;1例患者随访9个月病情稳定， 无呛咳， 进食可， 体重增加;1例患者3个月内无呛咳， 进食可， 3个月后因肿瘤多器官功能衰竭死亡;1例患者 2个月后因恶性肿瘤多器官功能衰竭死亡;2例患者随诊 1个月稳定后失访。术后患者可有短暂胸痛， 均可耐受， 无患者因胸痛将支架取出， 症状于3～7 d自行缓解， 所放置支架无移位、无咳出。
　　3 讨论
　　气管支气管瘘治疗包括外科手术治疗、消化内镜下介入治疗、支气管镜下介入治疗等。外科手术治疗为经典治疗手段， 而随着内镜介入治疗技术的不断发展， 支气管镜下介入治疗成为气管支气管瘘可选择的新的治疗方法之一。支气管镜下介入治疗具有创伤小、安全性、经济花费低等特点。气管支架选择中需选择覆膜金属支架或硅酮支架。当气管狭窄位于气管时， 建议可选择气管内放置支架。本次研究的患者中， 有5例气管支气管瘘患者合并气管、支气管狭窄， 且评估患者一般状况不耐受手术， 故首选支气管镜下介入治疗， 且均选择覆膜支架封堵治疗。
　　食管气管瘘可分为良性和恶性， 大约5%～15%属于食管恶性肿瘤， 而1%属于支气管肺癌[4-6]。本次研究患者中气管支气管瘘的病因中食管肿瘤6例（85.7%）， 肺癌1例（14.3%）。食管气管瘘与食道和肺部恶性肿瘤一起， 除了癌本身外， 食管气管瘘本身可能是致命的。这很大程度上是由于大多数患者由于整体状况不佳而无法接受外科手术。在这些情况下， 气管镜下介入治疗提供了外科手术的替代方案， 有效地缓解了临床症状， 减轻了患者痛苦， 并改善了其生活质量[6]。
　　气管支气管瘘主要危害是难以控制的肺部、胸腔感染和禁食所致的营养不良。本次研究的患者术前均有上述并发症， 经支气管镜下介入治疗后， 饮水进食呛咳症状消失， 体重增加， 可进食半流汁饮食或软食， 5例患者临床症状达cCR， 2例患者临床症状达cPR， 临床症状缓解率为100%。支架置入对封堵瘘口快速、有效， 可迅速改善患者的症状， 延长患者生命。本次研究患者中均为肿瘤晚期患者， 生存期短， 就诊时一般状况较差， 置入支架后KPS评分和气促评分均较术前有明显改善， 30 d内有6例患者病情稳定， 最长随诊9个月 病情稳定， 有文献报道中位生存期2.8个月和65.5 d[7]。本研究中， 有1例患者术后4 d 死亡， 该患者就诊时需要气管插管， 一般状态差， 故建议肿瘤患者有呼吸困难、饮水呛咳症状时应尽早行内镜检查， 明确是否为气管支气管瘘， 必要时尽早行气管镜下介入治疗。ERF的患者均伴有严重呼吸道感染， 气管内分泌物较多， 建议气管支架置入后第3、7天应及时行气管镜检查， 气管镜下吸出分泌物。 　　參考文献
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　　[收稿日期：2018-11-28]
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