胸腔镜下胸腔积液患者胸膜形态特征及其诊断价值
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摘要：目的 探討胸腔镜下胸腔积液患者胸膜形态特征及其临床诊断价值。方法 回顾性分析2017年3月～2018年3月我院60例胸腔积液患者的临床资料，观察患者胸腔镜下形态学特征，分析胸腔镜诊断阳性及术后并发症情况。结果 良性胸膜胸腔镜下形态学特征：①胸膜充血、水肿;②较多的纤维粘连;③较光滑或有散在分布的灰白灰黄色粟粒结节;④少有接触性出血。恶性胸膜胸腔镜下形态学特征为：①胸膜充血、水肿不明显;②胸膜弥漫性增厚僵硬及包裹;③多发性灰白色结节，部分可融合，局部可呈白色苔藓样变;④接触性出血多见。胸膜结核胸腔镜下诊断阳性率为91.30%，肺腺癌转移瘤为88.24%，肺鳞癌转移瘤为88.89%，恶性间皮瘤为75.00%，慢性化脓性胸膜炎为100.00%。术后3.33%（2/60）并发频发房性早搏，5.00%（3/60）并发血压升高，6.67%（4/60）并发皮下气肿，1.67%（1/60）并发大出血，无死亡病例。结论 胸腔镜下的恶性间皮瘤与胸膜转移瘤胸腔积液在胸膜颜色、厚度、赘生物形态等病变特征上有差异，且诊断率较好，并发症少，安全有效。
关键词：胸腔镜;恶性间皮瘤;形态学特征
中图分类号：R561 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.059
文章编号：1006-1959（2020）09-0182-03
Pleural Morphology and Diagnostic Value of Patients with Pleural Effusion Under Thoracoscopy
GUO Ying1，BAO Wen-hua1，SUN Tao1，SHI Feng2
（1.Department of Respiratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154000，Heilongjiang，China;
2.Department of Respiratory Medicine，the First Hospital of Qiqihar City，Qiqihar 161000，Heilongjiang，China）
Abstract：Objective To explore the pleural morphology and clinical diagnostic value of patients with pleural effusion under thoracoscopy.Methods The clinical data of 60 patients with pleural effusion in our hospital from March 2017 to March 2018 were retrospectively analyzed.The morphological characteristics of the patients under thoracoscopy were analyzed， and the positive diagnosis of thoracoscopy and postoperative complications were analyzed.Results Morphological characteristics of benign pleural pleuroscopy： ①Pleural congestion and edema; ② more fibrous adhesions; ③ smoother or scattered grayish white and yellowish millet nodules; ④ less contact bleeding. The morphological characteristics of malignant pleural pleuroscopy are： ① pleural congestion and edema are not obvious; ② diffuse thickening and stiffness and wrapping of the pleura; ③ multiple gray-white nodules， part of which can be fused， and some of them can be white lichen-like changes;④ Contact bleeding is more common. The positive rate of tuberculous pleurisy diagnosis under thoracoscope is 91.30%， lung adenocarcinoma metastases 88.24%， lung squamous cell carcinoma metastases 88.89%， malignant mesothelioma 75.00%， chronic suppurative pleurisy 100.00%. A total of 60 patients with pleural effusion underwent thoracoscopy， 3.33% （2/60） complicated with frequent atrial premature beats， 5.00% （3/60） complicated with increased blood pressure， 6.67% （4/60） complicated with subcutaneous emphysema， 1.67% （1/60） complicated with massive bleeding， no deaths.Conclusion The pleural effusions of malignant mesothelioma and pleural metastases under thoracoscope have discernible differences in pleural color， thickness， neoplastic morphology and other pathological characteristics， and the diagnosis rate is good， with fewer complications， safe and effective. Key words：Thoracoscopy;Malignant mesothelioma;Morphological features
胸腔肿瘤（thoracic tumor）是造成胸腔积液及胸膜病变的原因，主要包括恶性间皮瘤及胸膜转移瘤[1]。有研究显示[2]，约95%的胸膜肿瘤为转移性，其中约40%的转移瘤是肺源性，其次为乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等。临床上的胸膜病变主要通过胸水脱落细胞学检查及胸膜活检术进行诊断，胸水脱落细胞学检查常因送检胸水细胞数量不满意而无法进行有意义的诊断，而胸膜活检术由于病灶分布不均或病变位于钳取盲区等因素无法进行准确诊断[3]。随着医疗技术设备的不断改进，胸腔镜为胸腔积液的诊断提供了一另一种方法。本研究主要探讨胸腔镜下胸腔积液患者胸膜形态特征及其诊断价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年3月～2018年3月佳木斯大学附属第一医院收治的60例胸腔积液患者的临床资料，男性35例，女性25例;年龄19～80岁，平均年龄（53.42±14.97）岁，病程3 d～15个月，平均病程（2.00±4.26）个月;胸腔积液部位：右侧胸腔积液23例，左侧胸腔积液15例，双侧胸腔积液22例;疾病类型：肺腺癌转移瘤10例，肺鳞癌转移瘤17例，胸膜间皮瘤4例，结核性胸膜炎26例，慢性化脓性胸膜炎3例。
1.2方法 所有患者进行胸腔镜检查：术前行胸腔闭式引流充分引流胸水，并于术前1 d以500 ml无菌空气注入胸腔建立人工气胸，再行影像学检查定位病灶及气胸带。嘱患者侧卧位，常规消毒铺巾后，以20 ml 2%利多卡因行皮下注射，先打一个小皮丘，然后逐层向下注射，当针有落空感时表示已进入胸膜腔。选择在病变的对侧作为插镜点，一般为第5、6、7肋间隙，沿插镜点肋间隙作一长约1.2 cm的切口，钝性分离皮下胸壁组织，向胸腔内插入套管针，拔出钢芯，置入胸腔镜，逐一观察胸膜脏层、壁层及横隔黏膜颜色、质地，有无赘生物、破损及分泌物，如有粘连带，用YAG激光进行烧灼分离，然后在肺表面及壁层胸膜处选择性地行胸膜取材5～8块，送检病理科行相关染色及组化，完毕后拔出胸腔镜，插入胸腔引流管。术后行持续胸腔闭式引流，次日观察引流积液及气体逸出情况，复查胸片情况良好则拔除引流管并逐层缝合皮肤及组织。
1.3观察指标 观察胸腔镜下胸腔积液患者胸膜形态特征，比较胸腔镜与病理诊断结果，统计胸腔镜术后患者并发症发生情况。
2结果
2.1胸腔镜下胸腔积液患者胸膜形态特征
2.1.1肺腺癌转移瘤 ①胸膜弥漫性增厚僵硬、充血、水肿，接触易出血;②局部胸膜可有变白、增厚、粗糙的白色苔藓样变;③胸膜可见灶性、多发性灰白色结节，大小0.3～2.5 cm，质韧至质硬，部分可融合成较大结节，触之易出血;④胸膜可有少量粘连。
2.1.2肺鳞癌转移瘤 ①胸膜弥漫性充血、水肿，少量灶性区域增厚僵硬，可有接触易出血;②胸膜可见灶性、多发性灰白色结节，大小0.2～2.3 cm，质松脆，部分可见融合成串珠样，接触性出血少见;③胸膜可有少量粘连。
2.1.3恶性间皮瘤 ①胸膜充血、水肿，显著弥漫性增厚僵硬，患侧胸腔明显减小，有时可见对侧胸腔累及，及患侧胸壁塌陷;②胸膜可见多发性粟粒样结节，呈串珠样排布，大小0.1～2.8 cm，部分结节融合成较大结节及薄板块，钳取时可有接触性出血;③胸膜粘连少见。
2.1.4胸膜结核 ①胸膜充血、肿胀、弥漫性增厚，表面被覆一层白色粗糙膜性组织;②胸膜多见条索状或片状粘连带，陈旧性粘连多呈灰红色，较厚，可见肉芽组织长入机化，新鲜粘连呈半透明灰白色，较薄，仅累及间皮，胸腔结构因粘连包裹分辨不清; ③胸膜腔内有较多的纤维条索状粘连带，部分为 陈旧性粘连，色暗，内见小血管，部分为新鲜的白 色粘連，薄而透明;④胸膜表面可见弥漫性均匀性分布的粟粒状结节，灰白、灰红或灰黄色，大小0.1～1.5 cm。
2.1.5慢性化脓性胸膜炎 ①胸膜充血，稍有肿胀及增厚，表面光滑，未见赘生物;②胸膜表面披覆少量灰白色分泌物。
2.2胸腔镜与病理诊断结果比较 胸腔镜下诊断与病理活检诊断阳性率由高至低依次为慢性化脓性胸膜炎、胸膜结核、肺鳞癌转移瘤、肺腺癌转移瘤、恶性间皮瘤，见表1。
2.3胸腔镜后患者并发症情况 共60例胸腔积液患者内科胸腔镜后，3.33%（2/60）并发频发房性早搏，5.00%（3/60）并发血压升高，6.67%（4/60）并发皮下气肿，1.67%（1/60）并发大出血，无死亡病例。
3讨论
胸腔积液是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。胸膜腔为脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。按其发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类，临床上的胸腔积液多为渗出型，依照发病原因又可分为感染源，如化脓性胸膜炎、结核性胸膜炎等，及肿瘤源如恶性间皮瘤、肺转移瘤等。恶性间皮瘤是一类起源于胸膜间皮干细胞的恶性肿瘤，呈弥漫性浸润性生长，病变早期，可在胸膜上形成灰白色粟粒状结节，后期可有广泛的胸膜浸润性累及，可导致胸水形成，胸膜增厚、挛缩、僵硬，甚至胸壁塌陷，末期因其对肺部的压迫及侵袭造成患者不可逆性的呼吸衰竭，不仅降低患者生活质量，更危及生命[6]。肺转移瘤，是除胸膜恶性间皮瘤外另一大造成胸腔积液的恶性肿瘤疾病，依据病理类型不同又分为肺鳞癌转移瘤及肺腺癌转移瘤，近年来随着城市空气污染加重，肺癌，特别是肺腺癌发病率呈升高趋势，因此肺癌胸膜转移的发生率也大幅升高，造成不同程度的胸膜病变。除此之外，造成胸腔积液的疾病还有肺结核、慢性化脓性胸膜炎等感染性疾病。 目前，临床上对于胸腔积液的常用方法主要为胸腔积液脱落细胞学检查及胸膜活检，但受多种因素限制，诊断率仅有50%[7]。有研究报道[8]，胸腔镜下胸膜形态学的确诊率可达92.7%～100%。本研究结果显示，胸膜结核胸腔镜下诊断阳性率为91.30%，肺腺癌转移瘤为88.24%，肺鳞癌转移瘤为88.89%，恶性间皮瘤为75.00%，慢性化脓性胸膜炎为100.00%，且内科胸腔镜术后，仅有3.33%（2/60）并发频发房性早搏，5.00%（3/60）并发血压升高，6.67%（4/60）并发皮下气肿，1.67%（1/60）并发大出血，无死亡病例，说明胸腔镜下胸膜形态学的确诊率较高，且术后并发症少，安全性较高。
本研究中良性胸膜病变特点主要为：①胸膜明显的充血、水肿;②胸膜较多的纤维粘连，可有增厚，但程度一般不严重;③细菌感染性胸膜炎表面一般较光滑，无赘生物或结节，结核性胸膜炎可有分布均匀的粟粒大小结节，多为灰白灰黄色，一般不融合;④少有接触性出血。恶性胸膜病变特点主要为：①胸膜可有轻度充血、水肿但不明显;②胸膜弥漫性增厚僵硬，严重者包裹胸腔脏器，解剖结构辨认不清，尤以恶性间皮瘤为甚;③胸膜可见灶性、多发性灰白色結节，部分可融合成串珠、片状或较大结节，也可见局部白色苔藓样变;④接触性出血多见。对于该结果有以下3种解释：①感染性疾病较肿瘤会更强烈地引起机体的免疫炎症反应，因此充血、水肿、渗出、粘连都较明显;②结核与恶性肿瘤可见胸膜的粟粒结节，但结核结节的本质是结核性肉芽肿及干酪样坏死，经血液播散成弥漫性、散在独立的小结节，而恶性肿瘤通过血管、淋巴及直接浸润方式侵袭性生长，因此融合多见;③感染性病变仅引起机体的免疫性反应，而恶性肿瘤直接侵袭正常组织，因此会造成胸壁的显著增厚及接触性出血，以上3种原因可作为胸腔镜下的胸膜形态学诊断的关键。
综上所述，胸腔镜下各病变的形态学特征在诊断恶性间皮瘤与胸膜转移瘤胸腔积液上有一定差异，但确诊率均较高，且胸腔镜后并发症较小，安全性高，可以为临床胸腔积液的良恶性诊断、治疗提供参考依据。
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收稿日期：2019-08-19;修回日期：2019-09-17
编辑/杜帆
作者简介：郭莹（1991.5-），女，黑龙江齐齐哈尔人，本科，住院医师，主要从事内科胸腔镜的研究
通讯作者：石峰（1981.1-），男，黑龙江佳木斯人，硕士，副主任医师，主要从事介入肺脏病学，肺癌微创治疗工作
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