肺癌合并胸腔积液误诊为结核性胸膜炎30例分析

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　　【中图分类号】R734.2【文献标识码】B【文章编号】1005-2720-(2010)04-0129-01结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜疾病,有报道内科住院患者中约3.5%为结核性胸膜炎[1],而随着肺癌的增多,肺癌同时合并胸腔积液,造成临床上误诊为结核性胸膜炎的病例亦增多。本文通过2001年2月至2006年5月在我院确诊的肺癌合并胸腔积液的30例病例进行回顾性分析,总结临床经验,避免误诊误治,现分析报告如下:
　　1临床资料
　　1.1一般资料:30例中:男22例,女8例,年龄37～82岁,平均年龄57岁。主要症状:咳嗽25例;发热5例,均低于38.5℃;气短25例;胸痛15例;消瘦10例;有结核病史的3例,3例病程分别为44年、40年及16年。
　　1.2辅助检查
　　1.2.1胸水常规:血性6例,黄色24例,有3例抽数次后变为血性;李凡他试验:30例均阳性;间皮细胞:2例3%,4例为5%,5例15%～50%之间。
　　1.2.2胸片:肺野可见斑片状阴影的有19例,团块影的4例。
　　1.3误诊及确诊情况:误诊为肺结核合并结核性胸膜炎的为20例,结核性胸膜炎10例。确诊依据:胸水细胞学诊断,其中腺癌16例,鳞癌7例,小细胞癌1例,肺泡细胞癌5例。
　　2讨论
　　胸腔积液是临床上常见的征象,且结核性胸膜炎是感染性胸膜疾病中最常见的。部分医生对胸腔积液的诊断和鉴别诊断缺乏警惕,常常一见胸片上有散在的片状和斑片状阴影。积液为黄色渗出液即按结核处理,未详细追问病史和做进一步鉴别诊断,造成误诊。本组资料结果,肺癌合并胸腔积液有以下4个特点:①多有咳嗽,胸痛及气短等症状,但发热少见,占17.7%,且应用抗生素后明显好转;②胸水黄色居多,占80%;③胸片上呈斑片状及块状阴影的占76.7%;④间皮细胞5%以上的占30%。
　　分析误诊原因如下:①患者多为老年人,平均年龄57岁,多有咳嗽、胸痛、气短等结核及胸腔积液症状,发热较少,而据资料显示80%以上结核性胸膜炎患者有发热[2],本组资料中,医生考虑患者不发热,多以为老年人免疫力较差,机体对结核菌及其代谢产物的敏感程度较低,致使患者不出现发热症状,从而忽视了发热不多见这一癌性胸腔积液的典型表现[3];②胸水常规80%为黄色,20%为血性且都为渗出液,而有资料显示恶性胸腔积液60%为血性[4],与其有较大差距,本组资料中有3例在住院期间由黄色变为血性,考虑因我院病例较局限,或是肺癌处于早期未侵犯血管,胸水为黄色;③63.3%的患者胸片上有斑片状阴影,多数放射线科医生因为有此影像特征,既诊为肺结核合并结核性胸膜炎,而临床医生又忽视了患者的自身症状造成误诊。笔者在临床中发现,部分肺癌的胸片病灶与结核的浸润病灶有很多相似之处,极易形成误诊;④有3例患者多年前曾有结核病史。医生过多关注了患者的病史,轻易下了诊断,但却忽视了与结核病不相称的反复刺激性咳嗽、胸痛,且在充分抗痨治疗下,病情不见好转,胸水不吸收,越抽越涨的现象;⑤未充分认识到胸水中间皮细胞的重要性,资料显示胸水中间皮细胞大于5%即可除外结核性胸膜炎[5],而上述病例在外院发现间皮细胞大于5%仍诊为结核,这与部分医生未充分认识该特征有关[6]在抽一次或二次胸水的情况下即诊断为结核,资料显示在已确定的肿瘤病人胸水阳性率为42～96%,连续多次检查可提高阳性率[6]。本组资料最多时抽6次胸腔积液才得以发现肿瘤细胞,因此,发现症状与诊断不符,应多次检查脱落细胞,以免误诊。
　　现今随着肺癌逐渐增多且与结核性胸膜炎症状相似,充分询问病史,发现诊断有疑问,报着对患者负责的精神,要多做相应检查,不轻易以辅助检查如胸片等为依据,不匆忙下结论,力争做到细胞学诊断,从而减少误诊误治。
　　参考文献
　　[1]张敦华主编.实用胸膜疾病学.上海:医科大学出版社,152
　　[2]谢惠安,等主编.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,319
　　[3]端木宏谨主编.结核病学.北京:北京出版社,583
　　[4]谢惠安,等主编.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,583
　　[5]张敦华主编.实用胸膜疾病学.上海医科大学出版社,154
　　
　　作者单位:121017辽宁省锦州市传染病医院

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