浅谈不典型阑尾炎的诊断及误诊

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　　【摘 要】急性阑尾炎是外科急腹症最常见的原因之一，多数患者具有典型的、特征性的临床表现，但部分患者表现不典型，特别是老年人、儿童和肥胖者。不典型阑尾炎容易被误诊或漏诊，延误治疗。本文通过对不典型阑尾炎的误诊原因和策略进行综述，希望给予临床医师一定帮助。
　　【关键词】不典型阑尾炎; 误诊原因
　　【中图分类号】R74.61 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）11--01
　　在1886年，Reginald Fitz给阑尾炎命名，是外科急腹症最常见的原因之一。有文献报道，个人终身发病率约为9%。阑尾呈盲管状，外形似蚯蚓，长度差异较大，一般长约6-8cm，直径约0.5-0.7cm，含有大量淋巴组织，由终末动脉阑尾动脉提供营养。阑尾易迂曲，位置多变。阑尾根部的体表投影在麦氏点即脐与右髂前上棘连线的中外1/3交点。阑尾尖端位置易变，可出现回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位等。因位置和方向的关系，临床上可出现不同的表现和症状，为阑尾炎的诊断带来困难。不典型阑尾炎极易误诊，尤其是小儿、老人、育龄妇女。急性阑尾炎绝大多数由阑尾管腔堵塞引起。堵塞主要因为淋巴滤泡增生、粪石、阑尾卷曲引起。除此之外细菌感染、阑尾畸形、阑尾形态异常，都是诱发阑尾炎的原因。临床分为四期：单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。
　　1 急性阑尾炎的诊断
　　急性阑尾炎典型症状为转移性的右下腹痛，先是上腹或脐周痛，6-8小时后转移右下腹并局限于右下腹，伴有恶心、呕吐、发热等症状。体检时最常见右下腹麦氏点压痛、反跳痛，如阑尾周围脓肿可触及右下腹压痛性肿块。实验室检查白细胞和中性粒细胞数升高。有些文献还报道了阑尾炎的生物标记物。传统的生物标记物是白细胞和中性粒细胞计数。白细胞和中性粒细胞计数与炎症严重程度有关，易受老年、免疫力低下等影响，个体差异较大，准确率较低。新型的生物標记物有C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、钙卫蛋白、白细胞介素6、平均血小板体积、粒细胞集落刺激因子、尿亮氨酸α-2糖蛋白等。C反应蛋白升高，也是炎性疾病的指标，诊断急性阑尾炎，特异性低。血清淀粉样蛋白A是肝细胞产生的一种反应蛋白，在急性阑尾炎患者的诊断中敏感性为86%，特异性为83%[1]，目前可用于急性阑尾炎的早期诊断。影像学主要以腹部超声检查和腹部加盆腔CT检查为主。腹部超声检查简单、方便、安全、费用较低，是目前常用的诊断方法，但受超声设备和超声诊断医生水平的影响较大，超声诊断阑尾炎的检测率差异性较大。腹部超声检查检出率整体低于腹部加盆腔CT检查。CT检查诊断阑尾炎的准确率高达90%，增强CT可更加提高确诊率[2]，是目前有效的确诊手段，优于其他检查。但腹部加盆腔CT检查有辐射、费用较贵。腹腔镜也可用于急性阑尾炎的诊断。典型阑尾炎根据病史、体征、实验室检查、影像学检查并不难诊断，但如果症状和体征不典型就比较容易出现误诊和漏诊现象。儿童、老年人、孕期妇女的误诊率和漏诊率更高。误诊包括把阑尾炎误诊成其他疾病的和把其他疾病误诊为阑尾炎的。要与其他疾病如右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎、消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆囊结石、输尿管结石、右输卵管妊娠、黄体破裂、急性附件炎等仔细鉴别。
　　2 急性阑尾炎误诊
　　急性阑尾炎误诊原因主要有以下几个方面。1、问诊和体检时不够全面、认真、仔细。容易与右侧的妇科疾病混淆。问诊时间短，临床医师对女性妇科检查不重视，部分女性隐瞒妇科疾病，都是导致误诊的原因。2、对相关的鉴别诊断不熟悉。3、病程短、典型症状体征未出现、大剂量抗菌药物的使用也干扰阑尾炎的诊断。典型症状体征主要表现转移性右下腹痛。患者早期出现定位不准确的脐周或上腹部疼痛后，病情进一步发展，出现定位准确的右下腹疼痛。部分患者刚出现定位不准确的脐周或上腹部疼痛，即用大剂量的抗菌药物，症状体征缓解，可导致阑尾炎的漏诊。4、不典型阑尾炎。少数急性阑尾炎缺乏典型的症状和体征，延误治疗时机，导致严重的并发症，甚至可导致患者死亡。患者症状表现多变，腹痛部位不典型，有些为剑突下疼痛、全腹痛、脐周痛、左下腹疼痛、右腰部疼痛、会阴部疼痛，疼痛性质不一，有些为隐痛、有些为绞痛等可伴腹泻等。体征压痛、反跳痛也不典型。出现不典型阑尾炎考虑主要与患者阑尾所在位置、年龄、性别、患者免疫力等有关。阑尾位置决定盲肠位置，阑尾的位置受发育、妊娠等因素的影响。阑尾的位置深浅、腹壁的薄厚又影响患者的症状体征。患者症状体征差异较大，影响医护人员的诊断。患者免疫力也影响阑尾炎的症状体征。免疫力差的老年患者临床表现不典型。老人阑尾炎症状不典型，易坏死、穿孔，常伴有心血管疾病、糖尿病等[3]。小儿阑尾炎全身症状重，腹部症状体征不典型，易穿孔，有较高的并发症和死亡率。肥胖患者腹壁较厚，也易出现误诊。
　　如何预防不典型阑尾炎的漏诊和误诊，是目前要解决的问题，特别是基层医务工作者和青年医生。第一，重视阑尾炎的诊断。详细询问病史。特别是呼吸系统、泌尿系统、女性病人的月经史和婚育史等。全面体检，尤其女性患者的妇科检查。第二，掌握阑尾炎的症状和体征，尤其不典型阑尾炎的可能表现。第三，阑尾炎的鉴别诊断。与呼吸系统疾病如右下大叶性肺炎、右侧膈胸膜炎等鉴别。与消化系统疾病如胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、伤寒、肠穿孔、急性肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、肠梗阻、节段性肠炎等鉴别。女性病人还要与妇科疾病如宫外孕破裂、急性附件炎、黄体破裂出血、卵巢蒂扭转等鉴别。与泌尿系统鉴别如右输尿管结石、右肾盂肾炎等鉴别。实验室检查、影像学主要以腹部超声检查和腹部加盆腔CT平扫为主有利于阑尾炎的诊断。其误诊率女性病人多见，多为妇科疾病。目前，大型医疗机构，误诊率已经较少，主要基层医护人员易出现误诊，尤其出现较罕见的疾病时。结肠憩室炎是我国较为罕见疾病[4]，目前发病率略有增多。结肠憩室炎与急性阑尾炎症状体征非常相似，难以鉴别，易出现误诊。结肠镜和X线检查可鉴别诊断。在女性患者中，急性阑尾炎最易与妇科疾病混淆，尤其比较罕见的妇科疾病时。输卵管炎症和输卵管积脓或穿孔症状体征与阑尾炎相似，不易鉴别。经血逆流患者由于经血流出不畅，淤积于子宫，通过输卵管进入腹腔，引发腹膜炎。难以与急性阑尾炎相鉴别。阑尾肿瘤较为罕见，也易误诊为阑尾炎。查阅文献中，多数是其他疾病误诊为阑尾炎的，阑尾炎漏诊和误诊为其他疾病的较少。
　　3 急性阑尾炎的治疗
　　治疗主要是非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要以广谱抗菌药物抗菌治疗为主，用于单纯性阑尾炎和阑尾炎早期的治疗。非手术治疗还可用中医保守治疗和中西医结合保守治疗。手术治疗用于无手术禁忌的阑尾炎患者，如急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎，化脓性或坏疽性阑尾炎，小儿老人阑尾炎，妊娠早中晚期阑尾炎，慢性阑尾炎急性发作等。手术分为传统的开腹阑尾炎切除术和腹腔镜阑尾切除术。手术可出现腹腔脓肿、瘘，门静脉炎，出血，切口感染，粘连性梗阻，阑尾残株炎等并发症。
　　4 结论
　　急性阑尾炎是外科常见的急腹症，有类似临床表现时易出现漏诊和误诊。临床上为了避免漏诊和误诊阑尾炎的发生，医护人员必须详细询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，明确进一步诊断，诊断时全面考虑，忌片面、主观，提高诊断的准确率，减少漏诊误诊情况的发生。
　　参考文献
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　　黄加银.急性阑尾炎的误诊误治原因分析[J].基层医学论坛，2018，22（08）：1142-1143.
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