医联体视角下农村家庭医生签约服务的探讨
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[摘要] 医联体是合理分配医疗资源、缓解医疗资源紧张的重要举措，体现了以人民为中心的思想，符合我国医疗服务体系的发展趋势，对优质医疗资源的上下贯通有重要意义。《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号）提出，要以医联体为载体推进分级诊疗，而分级诊疗制度的核心是家庭医生签约服务。我国农村居民众多，重视基层首诊，研究农村地区家庭医生签约服务，对推进分级诊疗制度有重要意义。该文从医联体视角出发，通过整理我国家庭医生签约服务发展的历程和相关政策文件，对我国农村地区家庭医生签约服务存在的问题、进一步发展的建议等进行了分析探讨。
[关键词] 医联体;农村;家庭医生签约服务;互联网+医疗
[中图分类号] R19 [文獻标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（b）-0190-03
[Abstract] The medical federation is an important measure to rationally allocate medical resources and alleviate the shortage of medical resources. It reflects the people-centered thinking and is in line with the development trend of China's medical service system. The "Guiding Opinions on the Pilot Work on the Construction of Medical Consortia" （National health service medical department [2016] no. 75） proposed that the medical consortia should be used as a carrier to promote hierarchical diagnosis and treatment， and the core of the hierarchical diagnosis and treatment system is family doctor contracting services. There are many rural residents in China. It is important to pay attention to the first consultation at the grassroots level and to study the service of contracting family doctors in rural areas， which is of great significance to promoting the hierarchical diagnosis and treatment system. From the perspective of the Medical Association， this article analyzes and discusses the problems and suggestions for further development of family doctor contracting services in rural areas of China by sorting out the development process and related policy documents of family doctor contracting services in China.
[Key words] Medical association; Rural; Family doctor contract service; Internet+Medical
近年来，随着互联网技术的成熟，“互联网+医疗”的模式推动了医联体和家庭医生签约服务的发展。医联体是指区域医疗联合体，旨在解决百姓看病难的问题，构建“小病在基层，大病去医院，康复回社区”的就医新格局。家庭医生作为基层医疗的主要执行者，起着健康守门人的作用，《健康中国2030规划纲要》指出，要创新医疗卫生服务供给模式，其中一个重点是完善家庭医生签约服务。目前，医联体发展过程中的一个难点是基层医疗机构基础薄弱，人们生病看病直接去往大医院，在农村地区，家庭医生在发挥作用的同时，也存在着一定的局限性，且根据国家统计局显示，2018年乡村人口为56 401万人，占全国总人口的40.42%，因此，研究农村地区家庭医生签约服务，重视农村地区家庭医生的发展，对构建完善的医疗服务体系有着重大意义。
1 我国医联体研究现状
2015—2016年，是我国医联体建设的重要发展时期，但从总体上看，我国医联体建设还处于初步探索的阶段，体系不够完善。医联体将同一个区域范围内的医疗资源整合在一起，在城市，通常由一个区域内的三级医院主导，与二级医院、社区卫生服务中心组成一个医疗联合体;在农村，由当地县医院主导，乡镇卫生院、村卫生室为基层机构，负责农村居民的首诊[1]，引导患者分层次就医。
在我国，医联体由政府引导，各级政府出台相关的政策文件来规范医联体的发展。它在一定程度上可以做到合理分配医疗资源，有效缓解当前医疗资源紧张的局面，使各级医疗机构明确自身的定位与职责，促进分级诊疗制度的发展、落实，方便患者就医。但也存在一些弊端，如大医院为满足民众的医疗需要不断扩大规模，基层医疗机构没有充分发挥其首诊作用，转诊手续复杂、流于形式，引起居民的不满等。
总的来说，我国医联体建设整体还处于较低发展水平，合理配置医疗资源的作用发挥不明显，双向转诊制度在实践的过程中存在困难，分级诊疗制度在一些地方得不到落实，种种原因导致医联体模式虽取得一些进展，但整体发展水平不高。 2 我国家庭医生签约服务的发展
2011年7月 7日，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号）指出，要建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务。
2015年9月11日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）指出，要建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。
2016年6月6日，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发[2016]1号）由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布，要求加快推进家庭医生签约服务。
2016年10月25日，《“健康中國2030”规划纲要》 （国医改办函[2016]96号）提出要创新医疗卫生服务供给模式，其中一个重点是完善家庭医生签约服务。至此，家庭医生签约服务在我国开始全面发展。
2018年4月2日，《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函[2018]209）号要求把工作的重心向提质增效转变，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。
2018年4月28日，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发[2018]26号）明确指出要利用“互联网+”的方式开展家庭医生签约服务。
2018年10月8日，《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发[2018]35号）要求提升家庭医生签约服务规范化管理水平，促进家庭医生签约服务提质增效，成为我国发展家庭医生签约服务的依据。
3 我国农村地区家庭医生签约服务存在的问题
3.1 家庭医生综合能力低，医疗卫生环境差
农村地区家庭医生经过规范化培训的人数少，开展签约服务的医生大部分是以本地的乡村医生为主，大多为“赤脚医生”，学历低，综合服务能力偏低，只有少数能解决居民生活中常见的医疗问题[2]，且农村经济欠发达，基层机构医疗卫生资源的数量和质量有限，医疗设备简单，就医环境简陋。除此之外，还有一部分家庭医生未经过执业医师考试，未获得国家法定的执业资格认可，不具备行医资格，这些因素都加大了患者就医的医疗风险。
3.2 农村人口众多，全科医生数量不足
截至2017年年底，我国全科医生总计252 717人，2012—2017年，我国全科医生数量呈上升趋势，但每万人拥有全科医生数仍然偏低，签约服务的全科医生更是严重不足，乡村医生和卫生员数量呈逐年下降趋势。从现实状况看，我国农村人口众多，村民分布呈点带状散布，即居民点的集聚能力差，居住点分散，县区与乡镇之间、乡镇与村之间、村与村之间、户与户之间距离远，加大了家庭医生的服务难度。
3.3 签约居民对家庭医生的有效利用率不高
农村居民固有的习惯性到医院就诊的旧式思维观念难以发生转变，居民对家庭医生的信任度、知晓率、满意度不够，对家庭医生的服务内容、服务包不够了解，对家庭医生签约服务的政策不熟悉或对家庭医生的认知理解存在偏差，出现“签而不约”的情况，村民对三级预防的了解不充分，预防保健意识普遍较弱，尚未形成积极的预防保健观念。家庭医生充当的是健康守门人的角色，在疾病的预防与慢性非传染性疾病的控制方面起到关键作用，而村民的普遍观念还是传统的“重治疗轻预防”，没有向新的医学目标即预防疾病和促进健康转变，家庭医生没有充分发挥其作用，影响签约居民对家庭医生的有效利用率。
3.4 配套政策、考核与激励机制不完善
国家资金投入不足，基层医疗卫生投入明显偏低，缺乏财政专项补助的支持。我国全科医生的工资水平较低，甚至在有些地区全科医生的工资水平还未达到社会平均收入水平[3]，除日常工作外，还承担多项公共卫生任务，工作量与工资水平不成正比，导致这一群体工作的积极性降低，很难吸引或留住优秀卫生人才。多数农村地区仍未建立专门的家庭医生考核激励机制，工资与服务的质量、数量等因素无关。相应的保险制度、医保费用制度、全科医生面临的转正和退休等问题还欠完善。
4 医联体模式下我国农村地区家庭医生发展的建议
4.1 提升家庭医生综合能力，改善医疗环境
在医联体的背景下，推动医疗资源向基层下沉的趋势，提升基层医疗卫生机构的服务能力。健全全科医生培训机制，加强农村地区家庭医生的队伍能力建设，根据农村地区家庭医生签约服务的主要内容，对家庭医生进行针对式培训，尤其注重对常见慢性病、重点人群常见疾病、多发病的精准式培训。注重对定向医学生免费培养工作，对其今后就业发展做跟踪调查，及时作出调整方案。国家应重视农村地区医疗环境的改善，配备完善的医疗设备，改善基层医疗机构的服务条件，各地政府应以居民的健康需求为导向，按照区域卫生规划要求，落实中央关于农村卫生事业的各项专项资金，优化配置农村卫生资源，规范服务管理内容，提升服务质量。除此之外，还应对农村地区家庭医生资质的合法性进行规范化管理，促使其依法取得执业资格，并不断定期参加培训。
4.2 培养全科医生队伍，增加全科医生数量
通过政策扶持、正规全科医学教育教学等方式，壮大全科医生的队伍，开展全科医生的能力培养，利用政策优势如购房优惠、子女入学优惠等倾斜性政策吸引更多的定向医学生、专科医生、医务工作者等与健康管理相关人员加入全科医生队伍，加快专业人才的引进，有效提高农村家庭医生的素质和技能水平。需要政府进行宏观调控，以医联体建设为突破口，促进上下级医院联动协作，优化基层卫生人员的结构和素质，鼓励优秀医务人员深入基层，多点执业[4]。在各乡镇、各村应根据居民分布状态合理设置村卫生室，保证每个家庭、每个居民都能享受基层医疗卫生服务，方便居民就近就医。 4.3 提高签约居民对家庭医生的有效利用率
加强家庭医生签约服务具体政策、具体内容的宣传，宣传内容包括家庭医生签约服务的服务内容、服务费用、服务方式、服务的作用、本地区开展服务的具体医生等，对不同年龄段、不同文化程度的居民应采取不同的宣传方式来帮助其理解，如资料发放、健康教育、义诊等，加强居民对家庭医生签约服务的知晓率、认可度，提高签约服务的数量[5]，更要提高签约质量，改变现存“签而不约”的不足，建立起居民对家庭医生的信任关系。加强对预防的宣传，让重视预防、重视健康管理成为居民的一种共识，逐渐形成“知晓—认同—转变—采纳”的思维观念，促使家庭医生发挥其健康守门人的功能，起到首诊的作用，提高居民对家庭医生的有效利用率。
4.4 完善配套政策，健全考核与激励机制
积极建立以服务质量和数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，深化内部收入分配改革，使工资水平与技能、业绩、服务质量、服务态度、居民满意度等因素挂钩，定期对家庭医生进行评价、考核。在医联体背景下，通过实施非经济激励政策，将考核的绩效结果与非经济利益相联系，如评优、晋升、进修培训机会、颁发荣誉称号等，使之成为农村地区家庭医生的工作动力。政府应加大财政投入，落实农村家庭医生多渠道补偿政策，鼓励家庭医生通过提供优质服务来提高工资收入，以此来调动他们的工作积极性，提高其服务质量、工资水平与社会地位[6]，吸引更多优秀医务人员加入家庭医生的行列。政府出臺相关政策，规定纳入家庭医生签约服务的医保报销范围和比例、医保费用制度，完善农村家庭医生养老政策，建立退出机制，全科医生退休后也应有一定的保障。完善信息化系统，在医联体模式下，使各级医疗机构实现信息互通，共享患者的健康信息，在“互联网+医疗”的潮流下，推进家庭医生签约服务与信息系统的紧密结合，实现大数据环境下的家庭医生签约服务。
[参考文献]
[1] 李亚男，吴海波.中美医联体比较研究[J].国外医学卫生经济分册，2017，34（4）：152-156，162.
[2] 侯进，陆新建，蔡利强.农村社区家庭医生责任制服务效果评价与对策探讨[J].中国全科医学，2016，19（10）：1137-1142.
[3] 刘颖，蒋国平，任菁菁.我国全科医生培养现状与发展策略[J].中国工程科学，2019，21（2）：74-78.
[4] 林洁，李惠.医联体环境下的家庭医生签约服务的思考[J].科技视界，2018（28）：94，97-99.
[5] 周晓容，邓靖，彭美华.农村地区家庭医生签约服务现状及对策研究[J].卫生经济研究，2018，25（4）：52-55.
[6] 付英杰，王健，俞乐欣，等.健康中国背景下家庭医生签约服务发展中的问题与对策研究[J].中国全科医学，2019，22（19）：2296-2300.
（收稿日期：2019-11-19）
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