多学科协作下医联体建设模式探究
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摘要：医联体建设的目的是实现区域内资源共享，给居民就诊带来便利。本文介绍了绍兴市人民医院医疗联合体基本情况，其运用多学科协作方式，探索医联体建设模式，建立或紧密型或松散型的医联体，并已取得一定成效。
关键词：医疗联合体;多学科协作
医疗联合体是新医改背景下城市公立医院改革的一项探索性举措。它是指以一定区域内大型综合医院为核心，联合区域内其他医疗机构（二级综合或专科医院，社区卫生服务中心或乡镇卫生院或村卫生室等）组成的医疗机构联合体[1]。简称医联体。医联体通过对不同层级医疗机构间纵向或横向的资源整合，逐步建成防治结合、急慢分治、上下联动、基层首诊、双向转诊的就医格局[2]，实现区域内医疗资源的优化配置。作为第二批公立医院改革试点城市，绍兴市人民医院从2014年开始积极探索医联体建设模式，采用多学科协作，现已建成绍兴地区规模最大、涉及面最广、协作内容最多、层次最丰富的医联体结构，并初见成效。
一、组织架构
从医联体内医疗机构关系上来看，医联体可分为“松散型”和“紧密型”两类。[3]随着公立医院改革的推进，绍兴市人民医院全面托管原皋埠镇卫生院，建立以资产为纽带的紧密型医联体，实现医联体内人、财、物等方面统一调配、管理;以整体帮扶、重点建设为基础分别与东浦卫生院、袍江医院建立半紧密型医联体;以管理理念、医疗技术和服务品质为纽带，与新昌县人民医院、诸暨市第四人民医院、上虞第二人民医院、柯桥区中医院、柯桥区齐贤医院建立契约式技术协作的松散型医联体。通过评估医联体单位自身发展的优势与劣势，分析其未来发展的机遇与挑战，深入调研、反复论证，最终制定发展战略规划，确定其帮扶重点及方向。战略规划和帮扶重点一经确定，全体成员必须共同信守，并为之共同奋斗。
二、管理模式
医联体管理采用多学科协作模式，借鉴临床多学科合作（multi disciplinary team，MDT）诊疗模式[4]和行政MDT管理模式[5]，结合医联体建设实际，明确公共卫生处为总牵头科室，针对某一特定的重要的系统性管理问题，指定两个以上职能部门形成相对固定的团队成员，通过定期、定时、定址的会议，提出解决问题的措施和方法。由公共卫生处执行追踪，其分管院长即为医联体建设的主管领导，同时成立考核小组，负责对医联体建设工作进行绩效评估和考核。通过多学科协作，既保留了传统直线职能制组织结构的优点，保证了指挥的统一，又可打破学科间的壁垒以及职能部门之间的界限，避免了学科间和职能部门间的冲突，有效地解决了单个医联体和单个职能部门无法处理的系统性问题。
三、组织
（一）组建多学科协作团队
根据医联体建设需求，设立八大管理主线，分别为人力资源管理、财务管理、医疗质量管理、学科建设管理、信息系统管理、后勤保障管理、健康教育管理、宣传与行政管理等。因医联体间合作模式不一、松紧程度不等，其规划设置和建设方向不同，即在主线管理下设立分支，用于一对一针对性对接。多学科协作下，各相关职能科室至少出1名成员，可以是职能科室负责人，也可以是科员，以管理主线内涵不同设定牵头人、专员和协调员。牵头人作为领导者负责对内对外的沟通与协调，统筹管理;职能科室专员为专业技能人士，具体执行;协调员负责事务性工作，如会务安排、追踪考察等。各条线分工协作，共同组建医联体多学科协作团队。组织架构见图1。
（二）制度和计划书
医联体建设工作制度和工作计划书由总牵头职能科室负责拟定，参与科室充分讨论，统一意见，最终确定可执行的工作制度和工作计划书，全体成员共同信守。工作制度包括人力资源管理制度、会议制度、培训制度、执行和追踪制度、绩效考核及激励机制、学科建设制度、信息管理制度等;工作制度还明确牵头人、专员、协调人各自职责及考核细则，其目的是规范“成员的行为”，促进“合作效率和效能的最大化”。工作计划书内容主要有任务分解、质量控制、成本核算等，每条主线的计划执行进度由协调人负责定期追踪，并最终向总牵头科室汇总。
（三）管理控制
医联体建设起初与各成员单位协议战略发展规划并分解到各管理主线，管理过程中的控制工作就是按设定的标准去衡量计划的执行情况，并通过对执行偏差的纠正来确保计划目标的正确与实现。因此，分管领导及总牵头科室在管理控制中要起到重要作用。事前控制，完成对工作任务分解，建立专业技能等匹配的协作团队并评估其任务的完成能力等;事中控制，定期组织召开阶段性会议，由各条主线汇报工作进展，总牵头科室追踪计划执行情况，发现问题、解决问题，及时纠偏;事后控制，建立考核小组评估工作任务完成情况、成果质量、满意度、创新或变革成果等，形成最终总结性报告，同时根据个体或团体的贡献进行评估和奖励。多学科协作的构建和运行维持了直线职能制结构的同时增强组织的灵活性，管理控制保障了多学科协作团队执行力和行动力，双管齐下。
四、实施
（一）学科建设
学科建设帮扶是医联体上下协同的重要纽带，是基层医院人才培养的关键[6]，是实现基层医疗技术水平提高、提升基层服务能力的最重要措施。一方面根据协作医院发展需求，由医务部门牵头，甄选专家定期到医联体单位进行专家门诊、义诊、专科指导、教学查房、手术示教、培训授课等，学科与学科间建立一对一专业对接，主动联系、主动沟通，促进优质医疗资源下沉;另一方面，根据协作医院技术能力、管理水平、服务品质的提升要求，由科教部门牵头，开通进修学习绿色通道，建立系统的培养体系，規范教学内容、教学形式、考核体系，多部门、多学科培养优秀的医务工作者和管理人才，实现基层服务能力、技术水平双提升。由此，通过纵向医联体单位间的上下联动，以及横向学科间的帮扶建设，逐步提升基层医院的自我学科发展能力，促进整体医疗资源的自我优化，最终实现合理配置。
（二）信息共享 医联体建设的核心和出发点是资源共享，信息化的发展为资源共享提供了战略平台[7]。由信息部门牵头，各成员单位相互协作，实现区域内上级医院与医联体单位间的医疗资源共享。成员单位可以借助信息平台实时对检查资料和诊断报告进行数据传递，开通专家预约平台，线上医师联合会诊等，提高了医联体内医疗服务的效率，促进了优质医疗资源的共享和医疗服务的同质化。通过整合健康档案，了解双向转诊患者情况并建立转诊绿色通道。通过建立心电会诊中心、影像会诊中心，基层医疗机构的医学影像、心电图诊断质量和水平得到了大幅度提升。
（三）双向转诊
医联体内建立患者双向转诊绿色通道，成立双向转诊办公室，具体负责搭建双转平台。医联体单位开通上级医院专家门诊、上级医院门诊办为医联体单位预留专家号;医务部门简化就医流程、转诊流程;质量管理部门制定下转标准、评估下转需求，通过加大对临床科室效能考核，激发科室下转动力;基层医疗机构通过学科建设、技术发展、人才培养、服务品质的提升，提高自身接诊水平;宣传部门开展有关区域医疗联合体和分级诊疗的宣传，提高居民知晓度，引导居民形成“社区首诊——逐级转诊”的意识，改变居民的就医习惯。由此，逐步解决医联体“上转容易下转难，以单向转诊为主”[8]问题，最终实现患者在医联体内合理流动。
五、未来发展期望
医联体建设具有“牵一发而动全身”的引领带动作用，其目标与全面建设小康社会高度一致，与建设健康中国高度一致，与浙江省“双下沉、两提升”战略高度一致。[9]绍兴市人民医院医联体相比于其他地区的医联体建设模式与规模，仍需要进一步完善。在医联体建设过程中运用多学科协作模式也处于探索阶段，目前尚没有现成的成功经验可以借鉴，需要边实践边摸索。经过前期的努力，虽在医疗技术、人才培养、学科建设、信息化建设、资源共享、双向转诊等方面取得了一定的成效，但在远程医疗、分级诊疗等方面经验不足。如何继续运用多学科合作模式，多角度、多方位、多层次发现问题、思考问题、解决问题，明确战略与目标、细化流程与规范、优化评价与考核，使学科无距离、沟通无障碍、合作无间隙，精准、优质、高效地构建适宜的、稳定的、协调的、高水平的医联体结构，是我们今后思考和努力的方向。
参考文献：
[1]代涛，陈瑶，韦潇.医疗卫生服务体系整合：国际视角与中国实践[J].中国卫生政策研究，2012，5（9）：l-9.
[2]张翔，齐静，高梦阳，等.医疗联合体国内外研究现状及发展动态[J].中国医院管理，2017，37（7）：21-24.
[3]田翠姣，张茨.医疗联合体资源纵向整合模式的探索[J].中国医院管理，2016，36（6）：11-12.
[4]朱慧，王志荣，凌勇武，等.多学科协作治疗模式应用管理实践与体会[J].江苏卫生事业管理，2016，27（2）：48-49.
[5]陈立坚，郭航远.医院行政多科室合作管理模式的探索与思考[J].中国医院，2016，20（5）：60-61.
[6]章金娟，李益民，钱申贤.医联体促进县级公立医院学科建设的实践与探讨[J].医院管理论坛，2017，24（12）：5-7.
[7]黄庆辉，胡敏.医联体建设的模式分析和国际经验借鉴[J].中国医院，2015，19（10）：56-59.
[8]钟艳宇，陈娟.我国医联体中双向转诊制度的实施现状及对策[J].中国医药先导.2017，14（16）：154-158.
[9]孫凯，李晓明，郁建兴，等.浙江大学及其附属医院构建医联体的实践与思考[J].中华医院管理杂志，2017，33（2）：113-116.
（通讯作者：陈利坚）
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