家庭医生签约服务在农村社区2型糖尿病管理中的作用探讨

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　　[摘要] 目的 探讨家庭医生签约服务在农村社区2型糖尿病管理中的作用。方法 收集2018年1—6月在上海市金山區枫泾镇社区卫生服务中心门诊就诊的160例农村糖尿病患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组80例，观察期限为6个月，对照组采用常规的门诊治疗和指导，观察组在常规门诊治疗和饮食指导的基础上采用家庭医生签约服务，即家庭医生和签约居民进行一对一、零距离的规范化指导和干预，比较两组患者的自我管理能力、血糖控制情况和对糖尿病的认知度。结果 观察组患者糖尿病自我管理率、血糖降低幅度和糖尿病相关知识的知晓率明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 家庭医生签约服务能有效改善农村糖尿病患者的血糖控制水平，提高患者的自我管理能力和对糖尿病相关知识的知晓率，值得推广。
　　[关键词] 家庭医生签约服务;农村社区;2型糖尿病;社区管理
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（b）-0109-03
　　[Abstract] Objective To explore the role of family doctor contracting services in the management of type 2 diabetes in rural communities. Methods A total of 160 rural diabetic patients who were treated at the outpatient clinic of Fengjing Town Community Health Service Center in Jinshan District， Shanghai from January to June 2018 were collected as research objects， and they were randomly divided into observation group and control group， 80 cases in each group for 6 months， the control group used routine outpatient treatment and guidance， and the observation group used family doctor contracting services based on routine outpatient treatment and dietary guidance， that is， family doctors and contracted residents provided standardized one-on-one， zero-distance standardized guidance and intervention. The self-management ability， blood glucose control and awareness of diabetes were compared between the two groups of patients. Results The rate of diabetes self-management， blood glucose reduction and awareness of diabetes-related knowledge in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The family doctor contract service can effectively improve the blood glucose control level of rural diabetic patients， improve their self-management ability and awareness rate of diabetes-related knowledge， and is worth promoting.
　　[Key words] Family doctor contracted services; Rural communities; Type 2 diabetes; Community management
　　 糖尿病是最常见的社区慢性疾病之一[1]，尤其社会老龄化使得糖尿病在社区的防治面临更大的挑战[2]。面对庞大的糖尿病群体，传统的慢性病管理模式已不能满足人们的健康需求，尤其在农村社区面临的困难更大;而家庭医生签约服务[3]是新医改的背景下社区卫生服务中心服务模式和管理制度的创新和深化，成为当今社区医疗服务的亮点。该研究以该社区卫生服务中心工作实践为基础，将家庭医生签约服务实施在农村社区糖尿病管理中，取得了成效，现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　 选择在该社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病患者160例作为研究对象，所有患者符合《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准，随机分为观察组和对照组，每组80例，观察时间段6个月，观察组中，男47例，女33例，年龄35～72岁，平均年龄（65±4.6）岁;高中以上学历8例，占10%，初中21例，占26%，小学以下5例，占64%，对照组中，男45例，女35例;年龄39～73岁，平均年龄（67±4.5）岁;高中以上学历9例，占11.3%，初中学历23人，占28.7%，小学以下48例，占60%，两组患者的基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。 　　1.2  研究方法
　　 对照组实施常规的门诊用药指导与健康教育，观察组在此基础上实施家庭医生签约服务对患者进行一对一面对面的管理指导。
　　 家庭医生与患者进行签约 ，告知签约服务的具体内容、优惠政策和服务时间，签约后家庭医生根据患者的年龄、生活方式、有无吸烟史、用药情况和血糖控制情况建立健康档案，评估患者的健康状况，制定个性化的治疗和干预计划。
　　 家庭医生在门诊的基础上对患者每月进行电话随访和上门服务，入户实施简易的检查（血压、血糖和远程心电图）。针对存在的危险因素及时评估和干预。
　　 定期开展健康讲座，农村社区中老年居多，文化程度普遍较低，文盲和半文盲占较高比例，不仅不能很好地自我学习和保健，甚至存在一些错误的认识，因而血糖控制不理想或根本没有控制，存在低知晓率、低治疗率，家庭医生积极开展多种形式的健康教育，内容既要简单新颖，又要通俗易懂，便于农村居民的理解、记忆和参与，包括糖尿病饮食治疗、运动疗法及如何监测和控制血糖，提高患者对糖尿病的认识和重视，从而提高治疗的依从性。
　　1.3  观察指标
　　 比较两组患者糖尿病自我管理能力，半年的血糖控制情况，以患者空腹血糖、餐后2 h血糖、和糖化血红蛋白（HbAIc）为观察指标。同时采用调查问卷，对患者进行糖尿病相关知识知晓率的评估。
　　1.4  统计方法
　　 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]的形式表示，行χ2检验;计量资料以（x±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组血糖值对比
　　 观察组空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAIc显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　
　　2.2  两组糖尿病患者自我管理能力对比
　　 观察组遵医用药、健康行为和血糖监测明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　
　　2.3  两组患者糖尿病相关知识知晓率的对比
　　 观察组对糖尿病病因和诊断、糖尿病综合治疗和糖尿病并发症的知晓率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3  讨论
　　 糖尿病的综合治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、健康教育和降糖药的使用[4]，糖尿病患者的血糖控制情况与患者的自我保健意识和遵医行为密不可分，很多患者对糖尿病认知不够，自我管理能力较差，不重视长期规律的治疗，以致血糖控制不佳，甚至出现并发症[5]。糖尿病及其并发症已成为全球重大的公共卫生问题[6]，尤其在广大农村社区，居民的学历层次、文化背景及随访管理相对滞后，糖尿病的高发病率、低知晓率、低诊断治疗率、低控制达标率已成为农村地区糖尿病管理的现状和关注的焦点[7]，主要表现在：①广大农村居民对糖尿病的认知不足，他们对糖尿病及其并发症等知识不了解，不重视糖尿病的长期、规范的治疗和监测，缺乏自我管理意識，导致血糖控制不理想，甚至出现并发症。②糖尿病规范化管理不足，健康档案更新不及时，对糖尿病患者没有做到分层管理和跟踪随访，没有定期进行血糖和HbALc的检测，缺乏对糖尿病慢性并发症的评估和筛查。③糖尿病健康教育形式单一，缺乏针对性和实用性，与农村居民的预期有一定的差距，以致患者遵医行为不足。
　　 家庭医生签约服务是新医改的重要举措[3]是家庭医生与患者通过签约的方式，建立一种长期、稳定和可及的健康服务关系，在就诊、用药、转诊、健康评估和健康咨询给予优先和优惠政策，为患者提供连续、安全、有效和适宜的综合医疗服务和健康管理服务模式。针对农村居民人群，以社区卫生服务中心工作实践为基础，即为签约居民提供全程服务、预约服务、电话服务和上门服务等多种形式的健康服务的同时，针对农村居民的健康状况与要求制定个性化的健康服务，包括建立健康档案、康复指导、对需要的患者建立家庭病床、健康指导和咨询、生活方式和饮食习惯的干预，满足农村居民多元化的需求，让患者充分认识到糖尿病自我管理的重要性[8]。
　　 同时定期监测血糖，及时掌握血糖的动态变化，对糖尿病慢性并发症的筛查做到一对一督导，让农村居民享受到家门口的医疗服务和健康保健服务。研究结果结果显示，通过家庭医生签约服务对农村糖尿病患者进行个体化管理指导后，患者在空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、糖尿病自我管理能力和糖尿病相关知识知晓率各方面都优于对照组。通过合理有效的个体化管理途径，农村社区糖尿病患者可以和城镇社区患者一样受益。
　　[参考文献]
　　[1]  中华医学会糖尿病学分会.国家基层糖尿病防治管理指南（2018）[J].中华内科杂志，2018，57（12）：885-893.
　　[2]  倪亚芳，冯波，李栩，等.上海市浦东新区中老年社区居民糖尿病相关知识的认知情况及生活现状[J].上海医学，2012， 35（1）：11-14.
　　[3]  鈡华.余峰.张彩丽.上海市闵行区某社区卫生服务中心综合改革试点工作的核心举措与工作体会[J].中国全科医学，2017（20）：262-263.
　　[4]  中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.
　　[5]  曾媛媛，肖元元，祝超瑜.上海社区糖尿病综合管理现状及相关因素分析[J].中国医药导报，2018，15（26）：26-29.
　　[6]  Gruss SM1，Nhim K2，Gregg E，et al.Public Health Approaches to Type 2 Diabetes Prevention： the US National Diabetes Prevention Program and Beyond[J].Curr Diab Rep，2019，19（9）：78.
　　[7]  Liu X1，Li Y2，Li L1，Zhang L，et al.Prevalence， awareness， treatment， control of type 2 diabetes mellitus and risk factors in Chinese rural population： the RuralDiab study[J].Sci Rep，2016（6）：31426.
　　[8]  孙月明，陈璐璐.糖尿病患者开展自我管理教育对提升自身护理能力的效果研究[J].中华全科医学，2016（11）：1952-1954.
　　（收稿日期：2020-01-12）
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