二级公立医院资产内部控制体系构建现状及对策浅析

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　　摘要：二级公立医院资产主要包括固定资产、药品及材料，其中固定资产包括各种医疗专用设备、一般设备及通用设备等。公立醫院兼顾公益性和经营性双重任务，自2017年7月15日取消药品加成，2018年下半年取消耗材加成政策也在部分省份（市）陆续实施，医改逐步进入深水区，二级公立医院面临多重压力，如何结合自身特点，建立资产内部控制体系，自行消化取消加成带来的损失，提高国有资产的利用效率、有效防范资产运行风险至关重要。文章从财务角度分析了二级医院构建资产内部控制体系普遍存在的问题，并提出了相应对策。
　　关键词：二级公立医院；资产内部控制
　　一、二级公立医院的资产管理现状
　　（一）医疗行业内部控制制度缺乏，缺少详细指引
　　目前国家未出台专门针对医疗行业的内部控制法规，构建公立医院内部控制体系主要参考2017年1月25日财政部制定的《行政事业单位内部控制规范（试行）》。
　　事业单位内部控制建设处于探索阶段，虽然取得一些成效，但是仍存在很多不足。如缺乏全员参与，部分单位管理层认为内部控制是某一个科室或者某个岗位工作，未能意识到内部控制渗透到医院业务的每个环节，并体现在预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理和合同管理每个流程中。
　　部分医院主管上级单位仅成立了内部控制制度建设领导小组，未能引领二级公立医院开展实质性工作，未能有效运用内部控制工具去管控医院经济业务风险。
　　（二）资产管理粗放化，过程管理不足
　　1. 事前论证不足导致医院对资产重购买轻管理
　　目前大部分二级医院的财务科停留在事后账务核算水平。资产采购、入库、流通、处置和报废部分环节游离在财务监督范围之外。财务部门的事后核算定位，导致该科室未能深入参与医院经济管理相关环节，全院范围缺乏资产统筹管理部门和资产内部控制体系的沟通协调机制。
　　部分医院大型医疗设备采购前的经济效益未能有效论证，经济效益测算未能运用财务管理知识和可靠的成本计算方法，测算结果不准确，难以为采购决策提供强有力的数据支持。
　　2. 事中效益分析流于形式
　　二级医院在参与二级医院评审的时候，被要求提交大型医疗设备经济效益分析，部分二级医院为了应对评审，只在形式上完成分析，未能把采购和使用效益进行有效衔接，资产使用环节缺乏有效监督。
　　3. 缺乏事后监督
　　固定资产购置后，使用过程得不到有效的监督，购置后取得的经济效益没有与购置前的预计效益进行对接并形成常规工作。
　　药品和材料作为医院周转率最快的重要资产，采购、入库、调拨环节未能得到有效监督，药品材料部门的部分员工经济管理意识有待提高，个别员工缺乏进销存概念，从而为药品材料内部控制管理带来一定难度。部分二级医院的药品材料二级库、三级库管理不够科学，科室基本药物库的管理有待提高，科室之间、药房之间存在账外借药换药等行为，脱离了财务监督的范畴。
　　（三）账实不符现象普遍存在
　　医院各资产部门账实不符的现象普遍存在。究其原因在于财务部门的账务处理仅停留在数据记录上，未能深入了解业务实际，无法了解数据背后的原因并提供有效的风险控制建议。而管理资产实物部门的职能仅停留在为一线科室服务，满足一线科室提出的采购、维修、报废等需求的水平，未能达到站在经济管理角度统筹合理配置、调配全院科室的资产。资产的流通环节由于规章制度的缺乏或者不明确，导致部分员工操作不够规范，比如药房药库存在账外借药换药，独立操作入库、独立操作出库等脱离信息系统记录的行为。
　　二、建立资产内部控制体系的对策
　　（一）结合自身医院特点，建立并完善资产内部控制制度
　　1. 完善资产内部控制制度
　　大部分二级医院在创建二甲医院过程中都会形成初步的内部控制制度，应该有效利用这部分文件，结合自身医院的实际情况，对涉及资产的内部控制风险点进行识别，并提出控制要点，结合自身医院的实际情况完善资产内部控制制度。
　　2. 切实落实资产内部控制制度
　　（1）结合本院情况逐步开展大型医疗设备效益分析。首先财务科应发挥财务管理的功能，关注申请科室撰写的可行性分析报告中的经济效益数据，引入固定成本、变动成本、本量利等财务管理工具去逐步引导临床科室采购大型设备决策走向精细化。大型医疗设备效益分析在三级医院做得相对成熟，可以学习并借鉴经验逐步在二级医院开展，以有效提高购置决策的科学性。购置大型医疗设备除了经济效益，还需要考虑社会效益和科研需求等因素，要求医院财务人员除了能准确运用财务管理知识外，还需熟悉医疗行业特色，站在整个医院发展战略的广度和高度上提供决策的数据支撑。
　　（2）推行流程化和表单化。建议借助资产内部控制制度的完善，逐步洞察资产管理各环节的漏洞。建议二级公立医院以发现问题和解决问题为导向开展资产内部控制工作，不能仅停留在制定制度的层面。
　　二级公立医院构建资产内部控制体系，建议从完善日常表单开始，把资产内部控制的关键风险点渗透到资产采购计划表、资产付款申请表、资产入库单、资产出库单、资产调拨转移表、资产处置和报废表中，并且通过表单上的审批流程和数据勾稽关系去监督过程的合规性。比如固定资产的付款申请必须附有采购合同和固定资产入库单，药品和材料的付款申请必须附上完整的入库单，转移借用药品的时候必须填写药品借用转移单，不能口头或者简陋地用纸张记录。如果关键风险环节得到如实有效的记录，完善资产内部控制工作可以起到事半功倍的效果。
　　3. 有效监督执行效果
　　财务部门应从数据对比和勾稽关系上分析执行结果和成效，比如HIS收入系统的药品收入和药房发药系统的发药汇总是否匹配，仓库调拨药品到门诊药房的出库金额是否跟药房确认入库加在途未确认入库的合计金额匹配，科室领用药品跟科室药品收入是否匹配等。如果数据不匹配，应该深入了解是否存在凭发票单据发药以外的发药行为，应深入挖掘资产流转链条中是否存在缺乏监督的环节，从而进一步完善内部管理流程。购置大型固定资产以后，应定期对固定资产的产出效益进行分析，跟购置前论证的预测经济效益对比，找出差距，从财务角度和内部控制角度提出建议，从而提高设备的利用效率和下次采购同类资产的决策水平。 　　财务部门应该定期对材料分类别作收支合理性分析，尤其重点关注检验收入和检验材料的消耗比率是否合理，如果比率不合理，需逐步深入到材料的采购计划、使用计划、科室业务变动、定额消耗量、标准消耗量等环节，分析并排查存在的风险点，从财务角度提出内部控制建议供管理层知悉。
　　医院应把大型医疗设备的使用结果和可行性论证预测的对比结果纳入考核范畴，强化事前论证的重要性。目前单靠员工自发意识难以达到理想效果，应以统筹专业部门亲自指导为主，绩效考核为辅，开展资产管理监督工作。
　　优化经济效益测算时，应由财务科牵头，深入各科室辅导如何填写可行性分析所需的经济数据，及静态回收期的测算方法。通过大额医疗设备采购全过程参与，逐步对资产相关科室人员渗透成本意识和经济管理意识。当医院资产管理部门人员的成本意识足够充分时，借助引入HRP物流模块和资产模块完善资产内部控制体系。
　　（二）提高资产相关科室人员的法律意识和专业水平
　　医院资产采购大部分属于政府采购行为，相关人员应熟悉政府采购相关法规，提高资产管理防范风险意识，严格按照规定执行资产采购申请、招标、开标、验收、处置等程序。同时，建议合理设置资产内部控制关键岗位，由其对涉及资产管理的所有岗位进行培训，灌输违规操作付出的代价，提高员工的风险意识。
　　目前二级公立医院资产相关部门的工作人员大部分是从医务岗位转岗而来，内部控制法律意识较弱，应该明确分工、实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。对于敏感和关键岗位如对外联络的采购员，应定期轮岗，如不能轮岗，应定期委托第三方审查评估资产内部控制的风险。
　　（三）改变财务部门定位，借助财务监督带动内部控制体系建设
　　1. 财会人员向复合型人才转变
　　财务人员应加强自身学习，大力推进二级医院的财务核算信息化，减少手工凭证工作量，脱离繁琐的账务处理，去探究每笔凭证、每笔交易的经济交易轨迹。
　　2. 重视资产盘点工作
　　建议财务部门以资产盘点和清查为突破口，优化盘点表，提前了解盘点可能存在的问题，提高盘点效率。同时，深入挖掘盘点差异原因，加强对资产数据的分析，提高对资产数据异常的察觉力和辨别力。部分二级医院的资产盘点形式应该重视实质性的参与，对于盘点前应保留的数据及应该向科室公开的数据作出恰当的判断，最大限度调动各资产部门资产盘点的积极性。同时，对资产盘点差异，应该逐一深入调查各个环节，排除相关风险点，完善制度和流程上可能存在的漏洞，从根源上找到差异的原因，而不仅是调整数据。
　　明确资产归口部门的职责，管理资产实物的部门应该对全院资产进行分门别类登记，为增添报废资产提供有效的决策意见。对于资产管理的情况，应该定期公开，接受全院的监督。
　　3. 建立经济活动相关的综合运营中心
　　由于大部分二级医院属事业单位体制，各部门之间分工较为明确，不能越权超越业务范畴，鉴于内部控制应由全院全员参与，全面贯穿业务各流程，涉及多个部门工作的特点，应结合自身医院的实际情况，统筹设置经济运营中心或者由总会计师岗位统筹管理的综合运营科室，培养一批复合型财务人才去推进医院的资产内部控制工作。该运营中心是医院经济活动的枢纽，其成员应该熟悉财务管理知识、全成本核算、内部控制、全面预算、政府采购政策、医保政策、绩效考核等。
　　（四）提高上级主管单位的资产管理监督能力
　　上级主管部门应该充分发挥监管指导引领作用，统筹医疗效益、社会效益及经济效益综合考核方法，有意识提高资产经济管理的带头作用，积极利用信息化工具，采集同类型同规模医院购置某一类大型设备产生的经济效益数据，形成标准数据库分享给各大医院，辅助医院提高资产采购、资产使用效益的审核水平。
　　三、结语
　　资产内部控制影响着医院的战略目标和資金使用效益。二级公立医院目前自身管理水平和三甲医院有一定差距导致医改过程困难重重，因此，应借助构建完善资产内部控制体系的过程，提升医院的管理水平往精细化和标准化发展，提高资产运营效益，使医院发展战略得以实现。
　　参考文献：
　　[1]熊冰，李涵博.公立医院内部控制体系构建及风险点识别的几点建议[J].财务与会计，2018（17）.
　　[2]李函颖，苏丽娟.浅析医院固定资产内部控制管理存在的问题及对策[J].首都食品及医药，2018（02）.
　　（作者单位：清远市清城区人民医院）
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