二级以上公立医院预约诊疗现状分析

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　　[摘要] 目的 对二级以上公立医院预约诊疗服务现状进行分析，为今后预约诊疗制度建设提供参考依据。方法 采用文献研究、调查研究以及统计分析的方法对262家H省二级以上公立医院预约诊疗现状进行研究。结果 二级以上公立医院开展预约诊疗服务的比例为50.0%，平均预约诊疗开展率为7.9%。结论 推动预约诊疗服务的开展需要政府、医院、患者的共同努力。
　　[关键词] 预约诊疗;公立醫院;医院管理
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（a）-0173-03
　　 预约诊疗作为缓解“看病难”问题行之有效的方法之一，有利于医疗服务流程，减少候诊时间，方便群众看病就医。2009年9月30日原卫生部下发《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作意见》（卫医管发〔2009〕95号），要求从当年11月开始，所有三级公立医院都要开展预约诊疗服务，二级医院也要逐步开展这项工作。2011年，原卫生部再次下发《关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知》（卫办医管发〔2011〕111号），对医院实施预约诊疗提出来明确要求，要求通过规范预约诊疗服务平台、扩大开房门诊挂号预约号源、开展分时段预约、推进“预约优先”等方式进一步方便和引导群众预约就诊。该文拟对二级以上公立医院预约诊疗现状进行调查分析，并提出相应的对策和建议。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　 该研究的研究对象是H省二级以上公立医院。采用按比例分层抽样的方法，将总体按医院等级分为二级医院和三级医院两种类型，然后再在各类型的医院中采取简单随机抽样。根据单纯随机抽样估计总体率所需样本含量计算公式[1]，在95%置信水平下容许误差取5%时得到的医院样本量为222，按二级、三级公立医院比例来计算子样本，考虑到回收样本过程中可能出现的无效问卷等情况，在此基础上增加20%的样本量，确定二级公立医院样本量为231家，三级公立医院样本量确定为35家，合计266家。
　　1.2  研究方法
　　 该研究采用自填式问卷的形式对H省二级以上公立医院预约诊疗现状进行调查，问卷内容主要包括两部分：①医院基本信息，包括机构类型、医院等级等基本信息;②医院预约诊疗现状，包括是否提供预约诊疗服务、预约诊疗时间精确度、预约诊疗服务范围、预约率等内容。问卷回收后，利用Excel进行数据录入、清理，运用SPSS 23.0统计学软件进行数据整理和统计学分析，统计学分析方法包括描述性统计分析、χ2检验、Logistic回归等，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  调查对象基本情况
　　 截至调查时间结束，共收回调查表266份，回收率为100.0%。经人工检阅，剔除问卷填写不符合要求的调查表4份，有效调查表262份，有效回收率为98.5%，其中，二级医院229家，三级医院33家。
　　 在262家样本医院中，共有131家已经开展预约诊疗服务，占50.0%。其中，30家三级医院开展预约诊疗，开展率为90.9%，3家未开展预约诊疗的医院分别为2所中医医院和1所专科医院，所有三级综合医院及妇幼保健院均已开展预约诊疗;128家二级医院开展预约诊疗，开展率为44.1%。从医院级别来看，不同等级医院预约诊疗开展率比较，差异有统计学意义（χ2=25.274，P<0.05）。
　　 从医院类别来看，综合医院58家，开展率为42.0%，中医医院（包括中西医结合医院）68家，开展率为67.2%，专科医院24家，开展率为29.2%，妇幼保健院33家，开展率为63.6%，不同类别的医院预约诊疗开展率比较，差异有统计学意义（χ2=18.024，P<0.05）。
　　 从医院隶属来看，5家省级医院开展预约诊疗，开展率83.3%，市级医院40家，开展率80.0%，县级医院82家，开展率41.8%，其他医院主要以国营医院为主，开展率40.0%。不同隶属的医院预约诊疗开展率比较，差异有统计学意义（χ2=26.291，P<0.05）。
　　 从医院门诊服务供给能力来看，以月门诊量作为代表医院门诊服务供给能力的指标，将医院按照月门诊量小于5 000人次、5 000～15 000人次、15 001～30 000人次和大于30 000人次分为4类，预约诊疗开展率分别为27.5%、47.8%、45.1%、84.0%。对样本医院被调查月门诊量不同分组进行预约诊疗开展情况比较，差异有统计学意义（χ2=34.360，P<0.05）。
　　2.2  预约诊疗整体开展情况
　　 在开展预约诊疗的131家样本医院中，119家医院同时推行预约诊疗优先，占样本总数的90.2%，34.5%已经实现预约诊疗时间精确度在1 h以内，提前达到《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》中对预约诊疗时间精确度的目标。从预约诊疗率来看，开展预约诊疗的131家医院被调查月平均预约诊疗率为7.9%，其中，三级医院平均预约诊疗率为12.2%，二级医院平均预约诊疗率为6.6%。
　　 在预约诊疗途径方面，已开通的预约途径多样，患者可以根据自己的需要通过微信公众号、手机应用、网站、电话、门诊窗口、自助挂号机、医护工作站、基层转诊、支付宝、短信等途径进行预约，半数以上样本医院开通三种以上预约诊疗途径。由表1可知，样本医院电话预约开通率最高，为92.4%，其次是门诊窗口和医护工作站，分别占67.2%和42.7%。从不同途径进行预约诊疗的人次来看，被调查月共有392 271人次使用预约诊疗服务，其中，通过自助挂号机和医护工作站这两种现场预约的途径进行预约的患者人次较多，通过基层转诊预约的人次最少。 　　2.3  预约诊疗服务开展情况影响因素
　　 由χ2检验分析结果可知，预约诊疗开展情况与多种因素有相关关系，为排除因素之间的相互作用，将上述分析中有统计学意义的医院等级、医院类别、医院隶属和门诊量作为自变量同时纳入Logistic回归分析，选择α=0.05进入模型的标准，进行筛选。结果显示，纳入研究的预约诊疗开展情况受医院等级和门诊量影响，差异有统计学意义（P<0.05），其中医院等级是预约诊疗开展的保护因素，门诊量是预约诊疗开展的危险因素，见表2。
　　3  讨论
　　3.1  推动二级医院开展预约诊疗服务
　　 从预约诊疗开展率来看，所有三级综合医院都已开展预约诊疗服务，二级以上公立医院预约诊疗开展率50%，开展情况差距较大，可能与政策对不同等级医院的要求不同有关，在新一轮的“改善医疗服务行动计划”中才明确对二级综合医院提出了全部开展预约诊疗服务的要求。结合实际情况来看，“看病难”问题在时间维度上表现出的为获取优质医疗资源所花费的时间相对较长问题主要发生在医疗服务供给能力相对较高的三级医院，在三级医院对患者的“虹吸作用”影响下，二级医院和三级医院门诊量普遍存在较大差异，三级医院为解决人满为患的问题对开展预约诊疗服务的积极性更高。随着医改政策效果的逐步显现，三级医院门诊量已经开始呈现下降趋势，继2017年4—10月北京医药综合改革全面推广半年后北京地区三级医院门急诊服务量整体下降12.11%后，2018年上半年，北京市三级医院门诊量与医改前同期比较整体仍呈现>5%的降幅[2]。二级医院作为联结三级医院和基层医疗机构的纽带，为更好地发挥在分级诊疗中“接受三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者”的功能，二级医院应拓宽预约诊疗覆盖面，尤其注重预约转诊途径的开通。社区转诊预约作为一种新的预约模式，社区医生将认为需要转至上级医院治疗的，通过HIS直接预约转诊，上级医院将固定的预约号段放给下级医院，一定程度上缓解优质医疗资源供需矛盾[3]。
　　3.2  整合预约诊疗途径
　　 各医院为推动预约诊疗结合实际情况开通多样化的预约途径，除早期现场预约（包括医护工作站人工预约和自助机预约）、电话预约外，诊间预约、出院复诊预约等新的预约途径不断涌现。从预约人次来看，通过自助挂号机、医护工作站这两种现场预约的途径进行预约的患者人次明显多于微信公众号、电话、手机应用和网站等依托网络开通的信息化途径，除了受患者长期以来现场挂号的就医习惯影响外，在一定程度上也反映出预约途径的成熟度以及对患者的方便程度。随着“互联网+”时代的到来，患者对信息化途径的需求会逐渐加大，医院应继续完善预约服务信息平台，简化预约挂号操作流程。另外，不同医院开通多种不同的预约途径给患者实际预约也带来了困扰，患者由于不了解将要就医的医院有何种具体预约途径，倾向于选择直接到院就诊，因此，为方便患者，同时减少院方在硬件投入、软件开发、运营和管理人力资源方面的投入，应整合预约诊疗途径，着力建设和完善网上预约挂号统一平台，加大政府投入，积极探索预约诊疗服务平台新的运行方式和管理模式[4]。
　　3.3  逐步提高医院预约诊疗率
　　 该次调查中，开展预约诊疗服务的三级医院平均预约诊疗率仅为12.2%，与《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》中对2018年提出的“三级医院预约诊疗率力争达到70%”[5]的要求还有很大差距。预约诊疗率低可能与患者传统就医习惯、对预约诊疗服务的知晓度和认可度有关。因此，为提高预约诊疗率，政府可以通过多种媒介广泛宣传预约诊疗，通过对不同类别、等级的医院制定合理的考核方案加强监督和管理;医院可以通过将预约诊疗率纳入绩效等方式引导医护人员主动向患者介绍预约诊疗服务，通过完善预约治疗服务管理制度，打消对患者因临时被告知预约医生停、换诊对预约诊疗公信力的质疑;患者作为预约挂号的受益方，在使用预约挂号后应按照约定时间到院就诊，如遇特殊情況及时取消预约服务，避免对有限医疗资源的浪费。
　　4  小结
　　 预约诊疗作为2015—2017年第一轮《改善医疗服务行动计划》的工作重点，已取得了初步的成功，在2018—2020年新一轮的《进一步改善医疗服务行动计划》中，建立预约诊疗制度被列入要求建立的五大制度之一，是大势所趋，势在必行，预约诊疗工作的进一步推进需要政府、医院和患者的共同努力。
　　[参考文献]
　　[1]  孙振球.医学统计学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014：525.
　　[2]  黄柳.医改重压下的北京门诊现状[J].中国医院院长，2018（15）：46-49.
　　[3]  范仲珍，何辅成，陈琳，等.上海市医院预约诊疗服务实施效果分析[J].中国医院管理，2013，33（8）：35-37.
　　[4]  何江江，彭颖，王力男，等.自由就诊模式下预约诊疗服务管理研究[J].中国医院管理，2012，32（2）：31-33.
　　[5]  国家卫生计生委，国家中医药管理局.关于进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知[EB/OL].2018.http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201801/9df87fced4da47b0a9f8 e1ce9fbc7520.shtml.
　　（收稿日期：2019-01-06）
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