我国分级诊疗制度研究现状

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　　[摘要] 随着分级诊疗相关政策文件的不断出台，各级政府有关部门致力于持续推进分级诊疗制度建设，健全分级诊疗服务体系。从分级诊疗制度的实施意义、实施路径、实施效果、医患双方对分级诊疗制度的认知情况、分级诊疗制度在实践中存在的问题与对策等5个方面对现有文献进行分析，发现目前的相关文献研究存在研究起步较晚且数量不多、研究内容广泛但不深入、研究方法简单三个特点。结合我国分级诊疗制度的实施情况以及现有文献研究的特点，提出了值得进一步研究的问题。
　　[关键词] 分级诊疗；研究现状；实施效果；问题与对策
　　[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0058-04
　　Research status of hierarchical diagnosis and treatment system in China
　　MA Zhishuang LI Yong
　　School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Jiangsu Province， Nanjing 211198， China
　　[Abstract] With the continuous introduction of policy documents related to hierarchical diagnosis and treatment， relevant government departments at all levels are committed to continuously promoting the construction of hierarchical diagnosis and treatment systems and improving the hierarchical diagnosis and treatment service system. The existing literature is analyzed from the implementation significance， implementation path， implementation effect of the hierarchical diagnosis and treatment system， the cognition of the doctors and patients on the hierarchical diagnosis and treatment system， the problems and countermeasures of the hierarchical diagnosis and treatment system in practice. It is found that there are three characteristics in the current related literature research： the research started late and the number was small， the research content is extensive but not in-depth， the research method is simple.Based on the implementation of the hierarchical diagnosis and treatment in China and the characteristics of the existing literature research， some issues worthy of further study are put forward.
　　[Key words] Hierarchical diagnosis and treatment； Research status； Implementation effect； Problems and countermeasures
　　近年來，“看病难、看病贵”成为中国社会普遍关注的重大问题，建设分级诊疗制度是解决这一难题的重要举措，因此建立健全分级诊疗保障机制已经成为新医改的重要内容。早在2009年4月，国务院出台的相关文件中就提出了逐步建立分级诊疗的任务，此后，分级诊疗制度开始在部分地区进行试点。2015年9月11日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了实施分级诊疗的路径、具体做法、目标以及各类医疗机构功能定位、分级转诊标准。2018年8月7日，有关部门印发了《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，对其中的重点工作进行了详细的布置。随着政府有关政策文件的出台，学者们给予了分级诊疗制度广泛的关注和高度的重视。
　　本文主要从分级诊疗制度的实施意义、实施路径、实施效果、医患双方对分级诊疗制度的认知情况、分级诊疗制度在实践中存在的问题与对策等5个方面对现有文献予以分析，总结了现有文献研究的特点，并提出了值得进一步研究的问题。
　　1 我国分级诊疗制度文献研究内容
　　1.1分级诊疗制度的实施意义
　　新医改开始之后，关于分级诊疗的研究便应运而生，早期的研究主要关注于建立分级诊疗制度的必要性，学者们普遍认为，分级诊疗是解决基本医疗服务均等化、优化医疗卫生资源配置、降低医疗服务成本的有效举措[1-3]。付强[4]也表示建立分级诊疗制度是突破医改难点的关键之处，也是缓解“看病贵、看病难”问题的有效途径。此外，随着城乡居民基本医疗保险制度的逐步整合，有学者发现，分级诊疗的实施对于完善医疗保障制度起着关键作用。例如：雷咸胜等[5]认为通过加快分级诊疗的实施进度，构建更加合理化的诊疗秩序，可以对患者进行分流，减轻高级别医疗机构的压力，能够缓解城乡居民基本医疗保险整合带来的风险。 　　1.2分级诊疗制度的实施路径
　　分级诊疗制度的实施有利于实现优质医疗卫生资源普惠共享，因而研究者们积极探索了分级诊疗的实施路径。李菲[6]指出我国分级诊疗体系应当划分为以下几个层级：一级医院和基层医疗机构为第一层级，只为特定社区服务，诊疗人群中的常见疾病和多发疾病；二级医院为第二层级，为多个社区服务，诊疗相对复杂的疾病；三级医院为第三层级，为几个地区服务，诊疗疑难杂症。《指导意见》发布之后，刘晓玉等[7]研究了社区医院在协议合作的转诊模式下、城市医院在院办院管的转诊模式下，如何实现医联体的内部协调问题。张伟等[8]从满足患者不同层级的医疗需求以及患者利益角度提出了实施分级诊疗的具体路径。
　　1.3分级诊疗制度的实施效果
　　对于分级诊疗制度实施效果的评价方法，陈志仙等[9]在研究中提出了以“结构-过程-结果”模型为基础的分级诊疗实施效果评价理论框架。白鸽等[10]通过模拟样本地区门诊和住院患者的数据以及咨询相关领域的专家，构建了包含门诊分流、康复分流和长期护理分流的分级诊疗预期效果评价方法。杨兴怡等[11]明确了患者就医体验、健康水平改善状况、医疗服务效率、医疗卫生服务可及性、经济性（经济效益和社会效益）5个分级诊疗制度评价标准，并在评价标准的基础上分析了评价指标体系。
　　由于我国还没有确立一致的分级诊疗制度实施效果评价标准，所以学者们的评价角度和评价结果不一。在众多研究中，多数学者是从卫生资源配置角度或患者就医体验角度进行评价的。姚泽麟[12]分析了我国2005～2014年各级医院医师日均负担诊疗人次和医院病床使用率等数据，发现分级诊疗的实施效果并不尽如人意。申曙光等[13]表示虽然政府有关部门持续不断的大力推行分级诊疗制度，各个地区也在积极探索该制度的实施路径，但是整体效果还不够显著。
　　然而，随着各部门的推进力度不断加大，目前我国分级诊疗制度建设已经取得了阶段性成果。国家卫健委有关数据显示，截至2017年底，全国分级诊疗试点城市已经达到321个，占地市级城市总数的94.7%。2017年全国县域内就诊率达到82.5%，较2016年末提升2.1个百分点；全国上转患者1455万例次，下转患者483万例次，同比分别增长99.8%和91.2%。栗诗雅等[14]的研究表明甘肃省会宁县分级诊疗政策促进了新农合患者合理分流，住院患者医疗费用控制初显成效，卫生服务效率有一定程度的提高。贾利利等[15]通过调研西安市某医院的患者发现，患者对“下-上”转诊过程和上级医疗机构的满意度较高，但是对“上-下”转诊过程的满意度较低，对下级医疗机构的满意度最低。秦江梅等[16]的研究结果表明，患者对于基层就诊的满意度较高，分级诊疗制度的有关举措得到了初步落实。李华等[17]以医疗服务利用模型为基础，运用CFPS（2014）数据，实证检验了分级诊疗制度对家庭医疗经济负担的影响，结果表明，基层首诊可以显著降低居民的家庭医疗经济负担，对慢性病和有住院经历的居民效果更加明显。
　　1.4医患双方对分级诊疗制度的认知情况
　　我国开展分级诊疗工作已经将近10年了，在此期间，各级政府以及卫生行政部门的宣传力度不断加大。然而现有文献研究表明，患者对分级诊疗的认知情况需要进一步提高，应该继续加大该制度的宣传力度。崔华欠等[18]调查了广州市社区居民对分级诊疗的认知水平，结果显示，32.1%的居民知晓分级诊疗模式，63.0%的居民有社区卫生服务机构的就医经历；有社区就医经历的居民对分级诊疗的知晓率更高，更赞同分级诊疗的实施。王亚莉[19]调查了医院的部分門诊患者，发现55.1%的患者对分级诊疗不了解；61.2%的患者不接受分级诊疗。娄鹏宇等[20]的研究结果显示，山东试点城市城乡居民对分级诊疗制度的认知情况不乐观，城市居民和农村居民对分级诊疗的态度有差异，影响农村居民基层诊疗的重要因素为缺乏所需药品，基层医疗水平则是影响城市居民基层就医的关键要素。
　　从医护人员角度出发，杨阳等[21]调查了广州市的两百多名医护人员，结果表明，医院和社区医护人员对分级诊疗的认知度均在75%以上，影响医护人员认知的重要因素之一是他们的执业地点不同。王玲等[22]对15个试点地区的医务人员进行问卷调查，结果显示，不同级别医疗机构医务人员对分级诊疗的总体认知率为81.4%，医疗机构等级、科室、职称、薪酬和绩效工资占比均会影响医务人员对分级诊疗制度的认知水平。通过上述分析可知，相对于患者来说，医护人员对分级诊疗制度的总体认知率较高，应当进一步发挥医护人员引导患者了解分级诊疗制度的作用。
　　1.5分级诊疗制度在实践中存在的问题与对策
　　分级诊疗制度建设具有长期性和复杂性的特点，因此，分级诊疗在推行过程中会遇到很多阻力。相关的文献研究中，大多学者都提到了我国基层医疗卫生资源配置较差，医疗服务供给能力不足，基层首诊情况不容乐观的问题，对此，他们表示建立健全医疗服务分级诊疗体系，必须“强基层”，促进医疗资源“下沉”，进而提升群众在基层就诊的意愿[6，13，23]。此外，分级诊疗制度在实践过程中还存在医疗保障等制度与分级诊疗相冲突，不同等级医疗机构之间缺乏信息沟通、没有确立统一的转诊标准等问题[23-24]。张雪等[23]通过借鉴英美等国的经验，提出完善财政、医保、监管等配套机制的改革建议。李银才[24]表示建立大医院向下转诊的标准和考核机制，是完善分级诊疗体系的关键。
　　为了解决以上问题，进一步推进建设分级诊疗制度的进程，2015年9月国务院办公厅发布《指导意见》，对分级诊疗的实施路径做出了详细的部署、明确了具体的转诊标准，并且发布了考核评价标准。但房莉杰[25]表示该《指导意见》中的改革措施都不是根本性地政策调整，尽管试点城市的“分级诊疗”实施路径已经调整过很多次，但是始终没能找到合适的实现途径。张舜瑞等[26]表示，虽然《指导意见》在资源配置、医疗保险、价格水平、基层签约、分工协作以及利益分配6个方面提出了保障机制，但是，城市医院向下转诊、联动合作的动力依然不足[27]。马小利等[29]的研究也表示，分级诊疗在实施过程中存在“三医联动”不强，双向转诊、上下联动效果不明显等问题。 　　鉴于此，学者们对分级诊疗制度的有序实施进行了深度探索，姚泽麟[12]讨论了政府职能问题，建议政府履行搭建框架、投入资源、保障执行等职能，进而健全关联性制度，使分级诊疗能够发挥相应的作用。肖斌等[26]通过探索构建地区互联网分级诊疗平台，提出要打造“互联网+”新型医联体，重视信息化建设等建议。衡敬之等[30]基于现行卫生政策法规体系，对“互联网+”分级诊疗可能面临的法律风险及其成因进行细致分析，并借鉴已有的成熟法学理论和立法技术提出了防控法律风险的对策。唐绍洪等[31]从我国分级诊疗制度涉及的多个利益主体出发，分析其利益冲突，探索相关主体间利益协调机制的建构路径，以实现分级诊疗制度的有序推进和长效实施。
　　2 我国分级诊疗制度文献研究特点
　　2.1 研究起步较晚且数量不多
　　根据中国知网（CNKI）、万方、维普等数据库的检索结果，2009年才开始出现以“分级诊疗”或“分级医疗”为主题的文献。2015年之后文献研究逐渐增加，然而到目前为止，相关文献总量接近4000篇，总数量仍不多。
　　2.2 研究内容广泛但不够深入
　　现有文献涵盖了分级诊疗的实施意义、实施路径、实施效果，医患双方对分级诊疗制度的认知情况以及分级诊疗制度在实践中存在的問题与对策等相关内容，而且最近几年有学者开始关注分级诊疗体系的整体构建。通过以上分析可以发现，与分级诊疗制度相关的研究内容日渐丰富，但是研究深度有待提高，主要表现在：一是缺乏对分级诊疗制度实施效果的系统评价；二是对于患者就医体验的研究大多为分析患者对分级诊疗体系中的某个环节的满意度，不够系统，而且缺乏患者满意度影响因素的研究；三是对于医护人员的认知情况研究仅停留在现象本身，没有深入挖掘患者认知水平不高的根本原因，也没有就如何提高认知水平问题进行深入分析。
　　2.3 研究方法相对简单
　　现有文献基本上以笼统论述和简单描述为主，很少有严格意义上的定量研究或者模型构建，研究结果有待考证。例如：对于分级诊疗制度的实施效果评价多为理论研究，很少有研究进行实证分析。此外，针对医患双方对于分级诊疗制度的认知情况，研究者调研的问题相对简单，一般为是否知晓/是否了解/是否听说过分级诊疗？仅通过一个问题考察医患双方的认知度，说服力不够。
　　3 小结
　　结合我国分级诊疗制度的实施情况以及现有文献研究的特点，对于分级诊疗制度还有很多问题值得进一步研究：第一，近期政府对进一步推进分级诊疗制度建设进行了重点工作布置，明确了统筹规划建设医联体的具体措施，那么如何建立健全医联体绩效考核制度值得深入探究。第二，可以考虑通过实证方法探究分级诊疗制度实施效果的评价标准，并进一步深入研究如何建立系统的评价体系。第三，从多角度出发分析影响患者就医体验的因素，并以此为基础，讨论如何改善患者就医体验。第四，深入挖掘患者对于分级诊疗认知水平偏低的根本原因，进一步分析如何提高患者的认知水平。第五，其他国家的分级诊疗服务体系已经发展的比较成熟，可以系统分析国外的分级诊疗是如何运作的，为进一步推进我国分级诊疗制度提供借鉴。
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　　（收稿日期：2019-01-08 本文编辑：苏 畅）
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