S省分级诊疗模式构建的运行效果分析
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摘要：文章对S省分级诊疗模式构件的运行效果进行评价。调取S省81所二级、三级医院的相关数据，通过统计描述和比率法评价分级诊疗政策下医疗机构在分级诊疗模式构建方面的变化和效果。县级医疗机构在资源保有、服务能力和技术水平方面均有明显提升，但整体水平有待进一步加强，分级诊疗政策执行效果良好。结果表明继续完善分级诊疗模式需要进一步加强人才队伍建设优化；提升上下联动中下联的效果；省级医疗机构需优化研究和技术转化能力；县域医疗体系的完善尚需时日。
关键词：分级诊疗 服务能力 运行效果评价
一、前言
实施分级诊疗是解决医疗资源倒三角与医疗需求正=三角之间的矛盾，提高医疗服务系统效率的重要手段。过去大医院占有优质医疗资源却未按功能定位与诊疗对象去发展，基层小医院可以解决的医疗需求均涌向大医院，导致大医院人满为患小医院门可罗雀，就医无序状况较为严重。S省为推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”②的分级诊疗模式的构建，相继出台了一系列制度、措施，促进不同医疗机构的协同发展，运行三年来取得了良好的效果，本文旨在通过对比政策实施前后医疗机构各方面数据的变化评价分级诊疗政策的实施效果。
二、资料与方法
本研究根据2015-2017年S省31所三甲综合医院（其中省级4所、地市级20所、大型企业医院7所）和50所信息基础较好的二级医院的基本数字运行表、财务报表、病案报表的数据，使用比率法、比较法对各级医疗机构分级诊疗制度实施以来的运行效果进行分析评价，并针对评价过程反映出的问题提出对策和建议。
三、结果与分析
S省为推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式的构建，落实分级诊疗制度采取了以下措施：（1）开展定点帮扶、对口支援、建立医疗联合体和专科联盟、鼓励专家团队支援、选业务骨干担任县及医院的业务副院长等：[作，下沉优质医疗资源，提高支援效果，提升向县级医院的学科建设水平。（2）在县域实行家庭医生签约制度、规范转诊流程、建立县级医院、乡镇卫生院、村医县域三级医疗体系，有效地把一些普通病常見病门诊分流到县域各级医疗组织。（3）合理划分和落实各级医疗机构的诊疗职责，制定常见病的出入院和双向转诊标准，规范明确的转诊程序，制定不同级别医疗机构、不同病种的医保差别化支付政策，降低跨级别诊疗疾病的医保报销比例，强制或有序引导病人分流。（4）卫计委按照功能定位，建立医院落实诊疗职责与年度考核和医保基金拨付挂钩的评价体系，促进医院按功能定位发展。
分级诊疗模式构建三年来取得了明显的效果。
（一）医疗资源的分布变化
优化医疗资源配置，是保证各级医疗机构实现功能定位的基本保障。S省将公平可及、群众受益作为医改的出发点，控制三甲医院规模扩张；强调政府对县级医院建设投入责任；建立人才柔性流动机制，多方举措推进医疗资源均衡配置。
通过对三级医院和县级医院在规模、医师、资产等资源配置方面的统计数据（见表1）分析。可以看出S省虽然三级医院的医疗资源优势依然明显，但县级资源配置有朝好的方向发展的趋势：
1.床位规模。连续三年来31所三级医院的单体医院平均床位分别为1019张、1023张、1043张，基本控制在1000张左右，50所二级医院的单体医院平均床位数连续三年分别为241张、247张、268张，单体规模未超过300张。从床位规模增速上来说，三年来三级综合医院共增加床位779张，平均每医院增加25.1张床，二级医院共增加床位1381张，平均每医院增加床27.62张。二级医院的增长速度高于三级医院，不同级别医院的规模控制符合整体规划的要求。
2.医师配置。医师队伍人才流失是二级医院的一大难题，推行人才柔性流动，避免上级医院对人才的虹吸现象是s省的人才队伍建设的重点。从表l的数据可以看出，三年来31所三级综合医院医生共增加1436人，平均每所医院增加46.32名医生，二级医院医生增加人数为2364人次，平均每医院增加47.28。二级医院的医师增长速度也高于三级医院，人才队伍相对稳定。
3.资产配置。根据功能定位、医疗技术水平、学科发展和群众健康需求，坚持资源共享和阶梯配置，引导医疗机构合理配置适宜设备，逐步提高国产医用设备的配置水平，降低医疗成。连续三年来三级综合医院固定资产增加34.8亿元，平均每医院增加1.12亿元，县级医院增加1.01亿元，平均每医院增加0.02亿元，县级医院的增长速度低于三级医院。
严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备，鼓励县级医院使用国产设备和器械，是县级医院改革的要求，但县级医院自有资金少，不能举债、财政投入跟不上则医院的固定资产增长较慢，影响县级医院实现功能定位。
（二）服务能力的变化
“县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗、及危重症抢救与疑难病转诊；市办医院主要向本级区域内居民提供代表本地区高水平的综合性和专科医疗服务；省办医院主要向省级区域若干地市提供危急重症、疑难病症的诊疗和专科医疗服务”是不同医疗机构的功能定位要求，评价各类公立医院服务能力是判断其实现功能定位的关键
1.服务效率的变化。医院总的诊疗工作量反映医院的诊治能力，每位医生的门诊量、每位医生的出院人次、周转次数反映医院的资源利用和效率高低。从这几个指标的变化可以看出分级诊疗制度实施效果。
由表2可以看出连续三年来三级医院、县级医院的门诊人次、出院人次总量都在增加，说明各级医院的诊治能力都在提升。县级医院的门诊人次、出院人次增长比例基本都超过三级医院的增长比例，说明县级医院的诊治能力提升更快；县级医院的平均住院天数低于三级医院、床位周转次数高于三级医院，说明县级医院的资源利用效率明显提升。每位医生的门诊人次和住院人次三级医院仍高于县级医院，但上级医院成逐年下降趋势，县级医院在逐年上升趋势，说明三级医院人满为患、县级医院的门可罗雀的现象有所改观，就医秩序得到改善。 2.技术水平的变化。按照功能定位三级医院主要是收治危重病疑难病、开展三四及手术；县级医院主要是诊治多发病、常见病，开展常规手术，微创治疗技术逐年提高。卫计委按照功能定位对不同级别的医院，选取不同的评价考核指标进行年度考核评价，促进各级医院按功能定位发展，促进各级医疗机构提高技术水平。
（1）技术水平。从表3可以看出，三年来三级医院的急危重症疑难病例的收治总量增加了63332例，四级手术增加了3886例，微创手术增加了10460例，手术操作人次数增加了51392例次，危急重症、疑难病症的诊疗和大手术的治疗能力明显提升。县级医院的微创手术也增加了4409例，手术操作人次也增加了28100例次，说明县级医院的专科技术能力明显增强。但由于基础数据不全面，县级医院疑难重症和四级手术的数据缺失，在此无法评价。
（2）病种覆盖。从表4可以看出县级医院在2型糖尿病、肺炎、不稳定心绞痛分别从2015年的2100例、1789例和1452例上升到2017年诊治量的7211例、6783例、6388例，病种诊疗数量有明显突破。冠状动脉粥样心脏病、脑干梗死、单胎顺产、青年起病成年糖尿病等常见病、多发病诊疗数量从2015年的3933例、6614例、4463例、4501例分别增长为2017年的8898例、8202例、4878例、6577例。常见病、多发病的诊疗能力明显提升。
（3）功能转换。过去许多常见病多发病涌人大医院，医疗资源浪费严重。从表5可以看出，高血压Ⅲ期、急性上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性阻塞性肺病伴急性加重、脑梗死、头位顺产、增强型心绞痛、支气管肺炎这几种常见病多发病，虽然仍然存在三级医院和县级医院同时收治，从连续三年的数据可以看出，县级医院收治例数占总发病的例数逐渐增多。三级医院的常见病、多发病的诊治数量明显下降，但随着分级诊疗模式的构建，各级医院在按照各自的功能定位发展。
四、结论和建议
通过“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式构建，推行系统性、整体性、协同性改革，在合理配置医疗资源，促进公立医院落实功能定位，取得了良好的效果，积累了宝贵经验，奠定了进一步深化的基础。但分级诊疗制度落实是一个漫长而艰巨的过程，还有很多难题和突出矛盾，主要表现在以下几个方面
（一）卫生人才队伍有待进一步加强
医疗资源分布不均仍是一个突出问题。国家医疗卫生服务体系规划刚要提出，到2020年，市办及以上医院床护比不低于1：0.6，医护比达1：1.25。目前S省31所综合医院均为市办以上医院，按规划要求应配置15533名医生，2017年末实际配置14803名医生，离标准配置要求差700多名医生。31所综合医院床位不变医生按此速度增加2020年能达到要求，而其他医疗机构人员配置差距还较大。据统计2014年末全省执业医师（含助理）51317名，按千人口配置2.5名医师则全省执业医师应为92500名（全省3700万人口），本文涉及到的50所二级医疗机构是本省各方面基础较好的医院，三年增长2364名医生，其他二级医院的增长就更差，所以基层医生配置还有很长的路要走。因此，充实卫生人才队伍是关键。
建立以卫生计生人才需求为导向，加强人才培养的针对性和适应性，开展助理全科医师培训、住院医师规范化培训和专科医师培训，同时健全以聘用制和岗位管理制度为主要内容的事业单位用人机制，促进人才发展的合理流动，实现人员配置均衡发展。
（二）上下联动尤其是下联效果差
“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，能有效建立科学有序的就医秩序。但目前由于政府投入有限，各級医疗机构考虑的仍然是保证医院正常运行的问题，很难能真正放心的按功能定位发展。2017年全省三级医院财政补助收入28.14亿元，其中，财政基本补助收入11.18亿元，财政项目补助收入16.96亿元，财政补助收入占医院总收入的比重为9.19%，医院运转主要靠业务收入来维持.医疗机构仍然存在着抢资源、抢病源的现象，上级医院对下级医院对口支援、定点帮扶下、下转病人的主动性不高。建立公立医院新运行机制.落实政府对公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养等投入责任，减轻各级公立医院运行压力，发挥上级医院对下级医院对口支援、帮扶、转诊的主动性，真正发挥分级诊疗管理模式的作用。
（三）省级医院的技术权威性和研究能力较弱
省级医疗机构作为本省的危急重症、疑难病症的诊疗和专科医疗服务，承担医学科研任务。S省级医院的危重病疑难病救治能力和全国医院比还属于落后地区。每年全省外转患者达十几万人次，科研能力也处于较低水平，2016年、2017年的省直医院的科研项目收入2719.29万元、2531.86万元，和发达地区单体医院几个亿的科研项目收入相比有很大的差距。高技术人才和学科带头人是技术创新和科学研究的主力，建立灵活的人才队伍配置和管理机制，落实医疗单位的用人自主权，制定高层次人员引进优惠政策，简化引进程序，使医疗机构能够留住人才、吸引人才，快速弥补技术和科研的短板。
（四）县域三级医疗体系建立尚属于起步阶段
建立以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽、村卫生院为基础的县域医疗集团，形成县、乡、村分工协作的三级联动医疗服务体系，是实现医疗保健服务公平可及的重要手段。但目前体系刚刚建立，村医和乡镇卫生院的医生的技术水平相对较低，守门人作用很难发挥，所以实现小病不出乡、大病不出县的县级公立医院改革的目标任务仍然艰巨。目前县级医疗机构的年外传率还没有控制在10%以内，上转比例较高。尤其是有些县、乡级公立医院人员经费财政拨款比例较高，也没有相应绩效考核体系，干不干对个人收入影响不大，大锅饭比较严重。鼓励三级医院通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。并建立与医联体建设相适应的绩效考核机制，考核医疗联合体内的技术辐射作用，引导各级医疗机构积极参与，并将考核结果与医疗机构的财政补助、医务人员的绩效工资挂钩，强化考核和约束，促进基层医疗机构发挥好守门人作用。
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