我国城乡居民大病保险研究综述
来源:用户上传
作者:
[提要] 城乡居民大病保险作为基本医疗保障制度的重要组成部分，有效地避免了患者发生灾难性医疗支出导致因病致贫、返贫问题。但是，在大病保险从试点到推广的过程中逐渐暴露出许多问题。本文在查找和阅读大量文献基础上，对我国现有的大病保险制度以及基金运作进行归纳和总结，以期为今后的大病保险管理提供一些参考。
关键词：大病保险;制度设计;基金运作;文献综述
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2019年3月5日
城乡居民大病保险是权衡一个国家医疗保障程度的重要尺度。目前，我国基本医疗保险已覆盖全国城乡居民，老百姓看病治疗有了基本保障，但大病医疗费用负担仍然很重，因疾病返贫的风险还是很大，经常发生“一个重病，家庭困境”的现象。城乡居民大病保险制度相对其他医疗制度起步晚，仍然是我国医疗保险体系中的一块短板，并且在实际生活中暴露出许多问题。本文通过对相关研究文献进行综述，分析大病保险现存争议及问题，以期为今后的大病保险制度研究和基金运作提供有益的参考与帮助。
一、我国城乡居民大病保险发展现状及其存在的问题
我国大病保险的发展大致经过基本医疗保险建立、大病保险初步试点以及大病保险全面实施三个阶段。1998年通过城镇职工医保制度改革，我国逐步形成了城镇职工医保、新农合、城镇居民医保相结合的基本医疗保险制度。1997年厦门市建立职工大病补充医疗保险开始，部分城市和地区开始积极探索大病保险的发展。湛江市2009年从基本医疗保险基金中提出部分资金向人保健康购买服务，就此拉开了开展大病保险的帷幕。湛江大病保险的发展模式促进了公共服务均等化，改善了城乡二元结构;提高了城乡居民的医疗保障水平，使群众看病就医更加方便，提高了公共服务水平。2011年太仓市城乡居民大病保险的推行，提高了大病患者的实际报销水平、医疗保障水平;统筹城镇职工与城镇居民的大病保险制度对完善基本医疗保险制度的有效探索，实现了城镇职工和城镇居民之间的互助共济。基于地方试点的良好实践，国务院于2012年、2015年下发文件要求在全国范围内试点和全面建立大病保险制度标志着大病保险进入全面实施阶段。
然而，大病保险仍处于初级发展阶段，在实践过程中逐渐暴露出不少问题，引起学者们的热烈讨论，主要集中于以下几个方面：
（一）筹资水平低，筹资渠道单一。我国各省由于经济状况、发展水平不同，筹资的标准体现出较大差异，但目前学者们普遍认为大病保险基金存在筹资的水平较低、筹资渠道过于单一等问题。目前，讨论热点围绕着大病保险基金是否应该单独筹资。随着人口老龄化程度的加深，大病保险基金使用率正在进一步提高。一部分学者认为，继续依靠单一的大病保险基金筹资机制显然是不合理和不可持续的。周绿林等（2016）通过对大病保险基金收支情况的精算分析和敏感性测试，研究发现维持当前单一的筹资标准，大病保险基金将会面临运行压力和基金赤字风险，甚至影响基本医疗基金的可持续运行。因此，大病保险基金应当单独筹资。但也有学者认为，大病保险不应该单独筹资，如王琬（2014）认为大病保险属于基本保险，其资金来源应当由基本保险负责，不宜建立单独的筹资机制。但应当拓宽资金来源渠道，鼓励政府、企业、个人共担风险，建立多渠道、社会化的大病保障筹资机制，充分发挥政府、社会、个人作用，共担风险。以稳定大病保险基金。吴海波（2014）认为可以通过设置缓冲期的方式，逐步实现统一筹资标准，提高筹资水平的目标。建立多元化的基金筹措机制应当提高大病保险筹资水平，拓宽大病保险筹资渠道，构建多元化筹资体系。
（二）补偿标准和水平不明确。在大病保险基金补偿机制方面，《指导意见》提出了补偿条件按医疗费用或按疾病病种两种不同的补偿标准。四川省和山东省在试点初期采取20类大病病种作为补偿标准。但随着疾病病谱的发展变化，采取单一的疾病病种作为补偿标准并不理想。因此，有一些学者提出应当按照医疗费用进行补偿较为合理。王琬（2014）认为以医疗费用作为大病保险支付标准，合理确定补偿水平，更能体现大病保险的公平性，也更具可操作性。沈焕根等（2013）亦认为大病保险的最终目的是解决患者的看病费用问题，目前有些省市按疾病病种划分补偿标准欠妥，应以费用划分更加科学合理。有一些学者认为应当合理地结合两种补偿标准，褚福灵（2015）认为以病种与费用共同确定保障范围。重大疾病与病种有关，费用是评价的重要因素，病种与费用结合可以从道德和公平两个方面缓解大病所造成的社会问题。还有一些学者认为大病保险的保障责任范围不能仅限于基本医疗保险目录范围，何文炯（2017）在调查研究治疗费用损失分布的基础上认为，药品和耗材也应当列入大病保险的保障范围。
在大病保险基金补偿水平方面，学者的讨论主要集中在起付线、封顶线、补偿范围和补偿比例等问题。王琬（2014）认为考虑到大病保险的基本保险属性，地方政府可根据本地基本医保基金收支情况，适度降低起付线，并在逐步提高基金统筹层次的基础上取消封顶线。宋占軍、朱铭来（2015）认为封顶线的有无对于基金支付压力影响甚微，但前提条件是大病保险能够实现较高层次的统筹，基金总额较大。刘彤彤等（2018）认为应当根据各省市当地具体状况来确定一个合理的补偿范围与补偿比例。补偿的范围越大，比例越低，则受益人群就越多，高额费用得到的补偿就相对较少;反之，虽然可以较好地保障高额费用，但基金补偿压力较大。因此，确定合理的大病保险补偿范围和补偿比例对参保人员的受益情况以及基金能否稳健持续运行都起到至关重要的作用。
（三）监管机制不健全。在大病保险基金监督机制方面，吴海波（2014）提出推行大病保险资金的专账管理制度，确保资金管理的安全性。省级财政部门可以依据当年参保人数，按统筹标准从城乡居民基本医疗保险基金中划转至大病保险基金，对大病保险基金进行单独核算，实行专账管理。曹阳等（2015）认为大病保险应逐步完善制度建设，对各人实际发生的政策范围外的高额医疗支出采取谨慎态度，并拓宽多元化监督体系。建立科学的管控系统，为医疗支出严格把关，避免“道德风险”。依托商业保险公司的管理技能，在全国范围内建立系统化的医疗行为查询系统，严格控制违规医疗费用有效方法。同时，拓宽多元化监督渠道，建立公众举报平台和激励制度，全面提升制度实施效果。 二、我国城乡居民大病保险发展建议
关于我国城乡居民大病保险发展建议，学者们从以下几个方面提出了自己的观点：
（一）进一步拓宽筹资渠道。王琬（2014）指出，重特大疾病保障体系由多层次构成，应当充分发挥政府、社会、个人作用，共担风险。大病保险属于基本保险，其资金来源由基本保险负责筹集，不宜建立单独的筹资机制。对于特殊困难群体的高额医疗费用需求、城乡居民合规医疗费用外的高额医疗费用需求及个性化需求，通过政府财政拨款、个人缴费等方式筹集，医疗救助、补充保险以及商业保险上可以为这些需求提供稳定且可持续的资金来源。丁一磊、杨妮超、顾海（2017）也认为，应当建立多渠道的大病保险筹资机制，资金的来源应该实现多元化，财政补助、个人缴纳、社会捐赠可以作为基本医保有力的补充，有效分散基金的风险。
（二）建立适度的补偿机制
1、按醫疗费用作为补偿标准。董曙辉（2013）认为大病保险的保障范围可以界定为政策范围内个人自付的医疗费用，也可以界定为基本医疗保险封顶线以上的政策范围内的医疗费用，还可以把政策范围外的必需的、合规的医疗费用纳入大病保险的保障范围。王琬（2014）认为大病保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，以医疗费用作为大病保险支付标准，更能体现大病保险的公平性，也更具可操作性。
2、提高补偿比例，降低起付线，逐步取消封顶线。乌日图（2018）认为要严格控制基本医疗保险统筹基金对门诊和住院医疗费用的支付比例，国家有关部门要制定基本医疗保险统筹基金支付比例的指导性文件，避免一些统筹地区过快提高统筹基金支付比例。要研究制定统筹基金按照住院医疗费用分档设立不同支付比例的管理办法，费用越高报销比例越高，体现统筹基金向大病患者倾斜，确保基本医疗保险统筹基金首先满足大额医疗费用的支付。王琬（2014）认为在按费用确定保障范围时，需要综合考虑合规医疗费用、起付线、共付比例、封顶线等因素的影响。考虑到大病保险的基本保险属性，建议合规医疗费用限定为基本医保政策规定内的医疗费用。地方政府可根据本地基本医保基金收支情况，适度降低起付线，并在逐步提高基金统筹层次的基础上取消封顶线。
（三）推动多元化、信息化的监督机制。王宝敏等（2014）认为，将监管关口前移、协同多部门力量加强监管是关键。要建立分工明确的大病保险监管合作机制，形成卫生部门、基本医保管理部门、保险监管部门、财政与审计部门、人大政协及非政府组织等机构的监管合力，发挥多方治理力量，加强医疗监管的力度，以保证大病保险顺利实施。范玉改等（2018）在大病保险制度中创造性地嵌入商业保险，实现政府主导和市场机制的有机融合。发挥了市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高了大病保险运行效率、服务水平和质量。商业保险机构也获得提升综合服务能力、强化行业品牌建设的机会。发挥商业保险的监管作用，有效控制医疗费用不合理增长。田珍都、刘泽升（2016）认为应当明确政府牵头负责制规划，强力推进医疗机构、医保部门之间的信息联网和数据交换，既方便对医疗行为进行实时监控，也便于大病保险基金管控、大病保险服务等进行核实审查。
三、关于大病保险定位争议的研究
大病保险自试点及推广以来，在一定程度上缓解了家庭灾难性医疗支出，防止了“因病致贫、因病返贫”现象的发生。但是，由于我国大病保险仍处于初步的发展阶段，不同学者对于大病保险制度中所涉及的一些关键性理论问题仍存在着较大的争议。
特别是关于大病保险的属性定位的讨论，主要存在着以下几种观点：有些学者认为大病保险不是一项完善独立的新制度。陈文辉（2013）认为城乡居民大病保险制度是以城镇居民医保、新农合制度为基础，对大病患者医疗费用的再次补偿，它是基本医疗保障制度的延伸和拓展，是基本医疗保险的有机组成部分。
但还有一些学者认为大病保险只是当前基本医疗保险的过渡措施，会随着基本医疗的完善而消失。仇雨临等（2014）指出，随着我国基本医疗保险的发展和完善，大病保险的一些功能将会补充到基本医疗保险中，因此大病保险将会逐渐消失。贾洪波（2017）亦认为，从目前大病保险及其实践看，大病保险难以构成一个独立的社会医疗保险险种，具有明显的基本医疗保险属性。
但也有部分学者提出大病保险应当作为医疗保险的补充保险来进一步推广。何文炯（2017）认为从医疗保障体系的长远发展来看，大病保险应当属于补充性医疗保险，作为独立的制度参与到城乡居民的医疗保障体系之中，应当明确商业保险机构作为大病保险的举办主体。王琬（2017）认为通过将大病保险定位为补充保险，可以形成基本保险、补充保险、商业保险与慈善救助相衔接的多层次重特大疾病保障体系。
宋占军、朱铭来（2014）认为大病保险是基本医疗保险制度的完善和保障功能的延伸，而不是完全独立的一项新制度。大病保险和城乡居民基本医疗保险应统筹考虑，基于一体化的视角进行分析。
乌日图（2018）认为基本医疗保险的保基本就体现在无论是对大病、小病，所提供的医疗服务应该是疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目，具体措施就是通过制定基本医疗保险的用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准等来对基本医疗服务进行规范。研究整合目前国家和地方政府出台的属于社会保险性质的各类大病保险项目，把大病纳入基本医疗保险制度。
四、评述
随着我国城乡居民大病保险工作的不断推进，有关大病保险制度以及大病保险基金运作的相关研究的快速发展，并且取得了丰硕成果。在有关大病保险制度方面，学者们依据国家和地方政府制定的相关政策和具体措施，结合试点城市和地区的实践，从大病保险基金的筹资机制、补偿机制以及监管机制等方面分析了大病保险基金的现状，总结了大病保险实践经验，丰富了大病保险制度的内容，这也为完善大病保险基金的运作奠定了基础。 通过整理文献发现有关大病保险基金运作方面目前存在筹资方式单一、补偿条件不明确、监督机制不规范等问题。同时，也提出了应当拓宽筹资渠道、建立适度的补偿机制，多元化、信息化监督体系等一系列对策建议。目前，学界关于大病保险的属性问题尚存在争议。综上所述，随着我国城乡居民大病保险制度的不断发展，对大病保险基金的运作机制研究必须重视起来。进一步完善大病保险基金运作机制，以便更好地促进城乡居民大病保险不断发展，推动我国社会保障体系的进一步改革和完善。
主要参考文献：
[1]周绿林，张心洁.健全重大疾病保障制度助力全民脱贫攻坚——以江苏省为例[J].中国医疗保险，2016（11）.
[2]王琬.大病保险业务的风险与机遇[J].中国保险，2014（10）.
[3]吴海波.构建大病保险筹资动态调节机制[J].中国保险，2014（10）.
[4]沈焕根，王伟.大病保险按病种划分公平吗[J].中国医疗保险，2013（4）.
[5]褚福灵.构建重特大疾病保障机制[J].中国医疗保险，2015（8）.
[6]何文炯.大病保险制度定位与政策完善[J].山东社会科学，2017（4）.
[7]朱铭来，宋占军.大病保险应设计精准化方案[J].中国卫生，2015（9）.
[8]刘彤彤，周绿林，詹长春，周丽金.大病保险实施效果评价指标体系构建及应用[J].中国卫生经济，2018（9）.
[9]曹阳，李海晶，高心韵.基于重大疾病总费用的大病保险补偿模式分析[J].中国卫生事业管理，2015（8）.
[10]丁一磊，楊妮超，顾海.中国农村居民大病保险保障水平影响因素实证研究[J].现代经济探讨，2017（10）.
[11]董曙辉.关于大病保险筹资与保障范围的思考[J].中国医疗保险，2013（4）.
[12]乌日图.基本医疗保险要回归保基本的制度功能[J].中国医疗保险，2018（6）.
[13]王宝敏，沈健蓉，毕胜，赵亚男.大病医保太仓模式的制度设计[J].中国保险，2014（10）.
[14]范玉改，张福康.城乡居民大病保险：进展成效和未来展望[J].山西医药杂志，2018（16）.
[15]王琬，闫晓旭.政府购买大病保险服务的政策演进路径研究[J].江汉学术，2017（6）.
[16]田珍都，刘泽升.我国大病保险制度存在的问题和对策建议[J].行政管理改革，2016（2）.
[17]朱铭来，于新亮，王美娇，熊先军.中国家庭灾难性医疗支出与大病保险补偿模式评价研究[J].经济研究，2017（9）.
[18]仇雨临，翟绍果，黄国武.大病保险发展构想：基于文献研究的视角[J].山东社会科学，2017（4）.
[19]何文炯.大病保险辨析[J].中国医疗保险，2014（7）.
[20]贾洪波.大病保险与基本医保关系之辨：分立还是归并[J].山东社会科学，2017（4）.
[21]王琬，吴晨晨.制度缘起、政策争议与发展对策——大病保险研究现状与思考[J].华中师范大学学报（人文社会科学版），2019（1）.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-14784741.htm
