民营医院服务低普及率因素探析及管制政策研究

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　　摘 要：医疗行业市场化是医疗卫生体制改革的重要内容，鼓励民营医院发展是医疗行业市场化的重要举措。然而随着民营医院数量的不断增加，服务普及率却依旧较低。通过对杭州市患者进行问卷调研，发现近一年有就医史的患者中，有超过50%的患者不会前往民营医院就医，而是选择公立医院或其他机构。而患者认为，民营医院医疗人才欠缺、医疗设备不先进、医疗水平不高、声誉不佳是其拒绝民营医院就医的主要原因。同时，对于享有社会医疗保险的患者而言，民营医院高昂的诊疗和药品费用是患者不选择的又一重要原因。除此之外，患者的年龄、学历和收入水平也会影响自身的就医医院选择。
　　关键词：民营医院;低普及率;管制政策
　　中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）10-0156-05
　　引言
　　近年来，国家不断出台政策改革医疗体制，旨在解决“看病难、看病贵”的痼疾，医疗行业市场化，大力发展民营医院也是浙江省深化医疗体制改革的重要战略，民营医院由于其产品和服务的市场定价机制及产权明晰的特点，也承载着推动公立医院改革、进一步化解居民就医困难、增加社会福利等重要任务。历经几年的改革，全省民营医院数量不断增多，尤其是2009 年新医改方案实施后，我国民营医疗机构发展迅猛，已成为我国医疗体系的重要组成部分，但相较于公立医疗机构而言，尽管民营医疗机构发展迅速，但规模小、技术水平低、声誉差，在市场中处于相对弱势，无法与公立医疗机构展开公平竞争。截至2016年，浙江省民营医院已超过460家，占全省医院总数的51.6%。然而2016年《中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据显示，全省民营医院年诊疗次数占全部医院总诊疗人次比例仅为9.26%，年入院人数占比仅有10.55%，在浙江省民营医院发展中，存在民营医院医疗服务普及率低下的问题。此外，一些政策性壁垒，譬如税收、医保、人事制度等，阻碍了民营医院进入的同时，也影响了患者对医院的选择。同时，民营医院的内部管理存在缺陷，还有待自我完善。鉴于此种现状，全省民营医院的发展如何？民营医院服务低普及率究竟因何而起？如何走出发展困境促进浙江省民营医院的健康发展？
　　基于此，在选取浙江省行政中心城市杭州市作为调研城市的基础上，依据回收问卷的数据，首先对影响患者选择就医医院因素进行分析，进而探索影响民营医院服务普及率的可能因素，最后依据分析结果提出相应的管制政策，帮助民营医院走出发展困境，进一步推进深化医疗体制改革。
　　一、民营医院服务低普及率影响因素研究
　　本文通过发放问卷获得一手数据，运用统计学分析方法，针对患者选择就医医院问题进行研究。
　　（一）数据来源与样本描述
　　打破垄断，鼓励民营医院进入医疗市场，推进医疗行业市场化改革，杭州一直走在前列。在浙江省内，尽管温州与宁波的民营医院已呈现集团化发展趋势，民营医院数量也不断增加，杭州则集聚省内优质三甲医院，医疗市场竞争更为激烈。因此，本文选择杭州做为调研城市，对杭州居民进行调研。问卷采取线上和线下相结合的方式进行回收发放，纸质版问卷发放地点主要为杭州市五大主城区及余杭和萧山的大型居住区，同时在几家知名三甲医院和民营医院进行问卷发放;线上问卷通过控制IP地址，获得杭州居民的問卷数据。整个问卷调研持续近两个月，最终回收318份有效问卷。问卷数据的具体统计特征（如下页表1所示）。
　　从下页表1的统计数据中得出，被调查者中，女性比例略高于男性比例。虽然问卷随机发放，下线问卷发放场所选择在社区及医院，女性相较于男性更注重身体保健，因而被调查者中女性偏多，但总体相当，具有随机性。被调研者在年龄和学历上都存在较大差异，其中26～35岁的居民为主，比例占被调研者的50%。此类被调研者年龄有青壮年时期向中年期跨度，在医院选择上有多元化趋向，就医原因多样化，从而增强了样本其他相关问题答案的多样性及随机性。被调查者学历分布较广，高中及其以下的学历比例较低，大专/本科及以上学历人群占所有被调研者70%以上，其中被调研者中本科学历人数所占比例最高，为50%，符合城市人群学历分布特征。被调研者的年龄分布及学历构成决定了他们的工资收入水平，因而在被调查者中，月收入8 000元以上人数最多，占29.73%，其次是6 001～8 000元档次，占比为26.73%。此外，80%以上的被调查者均拥有城市医保，一定程度上减轻了医保拥有者的就医费用压力。
　　通过问卷数据搜集，可以分析出被调查者中对民营医院的认可程度：被调研的318名居民及患者中，有44.97%的被访者表示对住所周围的民营医院不太了解，有10.69%的居民完全不清楚周围的民营医院，而对住所周围民营医院有所了解的被调研者仅有141人，占比不到被调研者的50%;被访者中，近一年没有前往医院就医共计62人，其余256人均在一年之内前往医院就医，而其中不去民营医院及不会选择民营医院的被访者有173人，占比高达54.4%，而选择民营医院就医的患者一年内前往民营医院均次约1—3次，且更多选择专科医院，就医科室大多为皮肤、整形美容、妇儿保健、口腔等。
　　（二）模型构建与变量选择
　　本文将被调查者一年内有医院就医史且前往民营医院就医次数作为因变量Yi，用于表示居民对民营医院的需求和偏好。其中，当去民营医院就医次数为0时，Ti=0;次数为1—3次，Ti=1;次数为4—6次，Ti=2;次数若为6次以上，则Ti=3。因本文旨在探索患者不选择民营医院就医导致民营医院服务低普及率的原因，故选取居民不选择民营医院的原因、选择就医医院依据、选择去民营医院就医的病情三项指标为自变量，同时设定患者个体统计特征（年龄、学历、收入、是否有社保）及对住所周围民营医院了解程度为控制变量。在此基础上，构建计量回归模型如下： 　　Ti=？琢i+？茁1lnreason+？茁2lnbase+？茁3lnsitu+？酌Xi+？滋i（1）
　　式（1）中，i表示被调查者个体，Ti表示第i个被调查者一年内有就医史且前往民营医院就医的次数，？琢i表示患者对医院的选择性偏好，？滋i表示随机扰动项且服从正太分布，lnreason为患者不选择民营医院就医量化数值的对数，lnbase表示患者选择就医院指标量化后数值的对数，lnsitu则是对选择去民营医院就的病情指标量化后的数值取对数，Xi表示其他控制变量。对于自变量及控制变量的定义具体（如下页表2所示）。
　　在问卷中，不选择民营医院就医的原因共有7个选项，先后分别为：医疗人才欠缺、医疗水平不高;医疗设备不够先进;声誉不高，不信任;药品种类不齐;收费不合理，医药价格高;非医保指定医院，费用不可报销;不便利。选择就医医院的主要依据选项先后分别有：三甲医院质量优先，公立医院、属性优先，网络排名、口碑优先，地图查询、距离优先，电视宣传单等广告，周围人推荐。而对于在何种情况下会选择区民营院的选项为：常见疾病（发热、咳嗽、过敏等），专科疾病，慢性病，医疗保健与护理，急诊，基本不会去，共7个选项。患者可以多选，在统计处理时，选择的选项记为1，没有选择则记为0，通过计算机语言，将0—1二进制数转换为十进制数，使得3个自变量指标可以計算方差，进而可以进行计量回归处理，从而得出计量回归中统计变量描述，具体（见表3）。
　　对于多选题的选项设置时，将选项按照一定顺序排列，常见原因及依据放在最前面，罕见因素置于靠后选项，将二进制数进行十进制转化后，数值高越高，说明选项中备选中的选项排序靠前，且被选中的数量多，而数值越小，则说明选中的选项排序靠后，选中选项少。同时，为减小异方差，对三个量化的自变量做了对数处理。从表3可以得出，对数处理后的自变量方差有所减小。
　　（三）回归分析与结果
　　在上述模型构建及变量选择和数据处理的基础上，对变量进行回归分析，将民营医院就医次数作为因变量，通过各变量之间的相关性，分析影响患者选择民营医院就医的要素，从而进一步分析出民营医院服务低普及率的可能因素。具体回归结果（如表4所示）。
　　从表4的回归结果可以看出，3个自变量与因变量之间相关关系显著，个别个性特征变量与因变量之间也存在显著相关关系，由此可以得出以下结论。
　　1.患者不选择民营医院的原因是重要的认知变量，该自变量与民营医院就医次数在5%的水平上显著负相关。由二进制数转化为十进制数的特点可知，被选择的选项越多，且选择的选项排序越靠前，十进制数值越大，并由回归结果可判断患者对民营医院认知指标值越高，生病时选择去民营医院的次数越少。依据问卷中问题选项可知，患者不选择民营医院的第一层次原因主要是：民营医院医疗人才欠缺，医疗设备不够先进，医疗水平不高;声誉不高，对民营医院不信任。第二层次原因为患者认为民营医院药品种类不齐全且药价偏高，且不能享受医保。
　　2.患者选择就医医院的依据也直接影响患者去民营医院就医次数，就医依据指标值越高，去民营医院就医的次数越少，两者呈负相关，且在5%的显著性水平上具有统计学意义。依据问卷中设置的选项顺序可知，当患者就医时更看重医院质量和声誉时，便对公立医院有所偏好，而较少选择民营医院。患者更倾向于三甲医院及公立医院，因而在患病时前往民营医院就医次数偏少。
　　3.患者对于病情的认知也是影响其医院选择的重要依据。会选择去民营医院的病症指标与去民营医院就医次数在1%的水平上呈显著负相关。由此可见，患者只会在患常见疾病，如发热、咳嗽、过敏等时，才会选择前往民营医院就医，而对于稍有复杂病症或疑难杂症将会选择声誉和口碑都更好的三甲公立医院。
　　4.在个体特征变量的影响层面，只有教育程度和个人月收入与民营医院就医次数有显著相关性。学历与民营医院就医次数在5%的水平上显著负相关，即学历越高，对患病时对公立医院更加偏好，而对民营医院选择较少。其原因可能是高学历人群对于信息掌握更多，思考问题全面而独立，在将公立医院与民营医院进行对比后，会倾向选择公立医院。收入与民营医院就医次数在10%的显著性水平上呈正相关，说明收入高者，患病时选择民营越多。这可能因为民营医院诊疗和药品费用均偏高，而对于中下等收入且又拥有社会医疗保险的患者将偏好公立医院，而高收入人群对医疗的价格弹性较低，基于价值决定价格的理论，最终会选择民营医院。影响患者民营医院就医次数的因素尚有很多，因而在个性特征变量的影响结果中，其他个性特征变量与就医次数并没有显著相关性。
　　三、激励与约束相容的监管政策
　　将患者选择民营医院就医次数作为因变量，通过计量回归分析，寻找影响就医次数的自变量，并将其归结为民营医院服务低普及率的潜在因素。从被调研患者的认知结果来看，患者对于民营医院服务质量和医疗费用方面的满意度不高，说明民营医院尚存在低服务质量和服务效率及医药价格虚高的问题。为竞争机制在医疗市场更好的发挥，从而提升医疗服务行业整体服务质量，并有效控制医疗服务费用，也为推动民营医院健康有序发展，有效解决命运医院服务低普及率难题，本文有针对性地提出相应管制政策。
　　（一）医疗服务质量管制政策
　　1.建立有效的声誉激励机制。亚当·斯密认为，声誉是一种能够保证契约得以顺利实施的重要制度机制，是对个人以及企业隐性的激励。医生的声誉对自身收益以及医院的整体利益影响重大，利用声誉对医生和医院行为进行约束，有利于构建良好的医疗服务市场秩序。不同的管理方式对树立医生声誉有不同的影响，而声誉机制的建立有利于形成医生间竞争，从而更好地发挥配置医疗资源的作用，帮助实现医疗服务质量的提高。
　　2.实行多点执业，均衡医疗人才配置。我国现行的医生管理方式主要有定点执业和多点流动执业两种，单纯的定点执业和多点执业都存在弊端，只有两者相结合，加强政府与市场的协调才能扬长避短。明确规定多点执业的前提条件：以定点执业为基础;限定地域范围，多点执业采用就近原则;对医生条件进行严格评估，层层上报;医生须承担一定的公益性工作;多点执业采用合同制，建立职业风险防范机制。这样一方面可以激励医生和医院实现经济利益和社会利益的双赢，另一方面有利于医疗人才流动，均衡医疗人才资源的配置，避免高素质人才扎堆三甲公立医院的现象。 　　（二）医疗服务费用管制政策
　　1.明确界定营利性医疗机构的性质。目前我国的民营医院大多为营利性院，也有少数民营非营利性医院，这些非营利性民营医院与一般的营利性民营院的区别只在于，它们享受国家财政补贴，并有税收优惠的待遇，然而该类医院所得收益不归董事个人所有，而是要纳入国家财政或用于医院的再建设。民营资本的逐利本性会带来医院道德风险问题，又由于医疗服务机构性质的界定不清，非营利性民营医院一开始就没有与公立医院相同的目标定位，非营利民营医院虚假非营利，从中分红，造成医院实际上利润丰厚，而营利性医院处于步履维艰的状态中，同时会导致医疗价格上涨。因此，对民营医院性质的确定尤为重要，应该建立更为科学的划分医院标准，例如按照医院利润分类的属性以及是否承担公益性责任来划分，而税收制度中对不同所有制形式的非营利性机构也应当一视同仁。
　　2.鼓励发展商业医保，建立健全覆盖全社会的医保体系。商业保险机构以盈利为目的，自负盈亏，对于医院的制约是其经营的需要。由于保险市场的竞争是各商业保险之间投保范围和保费的竞争，较大规模的保险机构具备较强的与医院讨价还价的能力，因此鼓励发展商业保险对于控制医疗费费用、减少医院发生道德风险有积极的作用。民营医院大多在医保范围之外，高昂医药费用将没有完善医保的患者拒之门外，商业保险的发展有利于解决高昂医药费用问题。
　　3.鼓励患者参与、合作治理，提升民营医院声誉。鼓励社会公众作为第三方，参与到对管制机构的社会监督中来，充分发挥行业自律组织、消费者协会、保险机构、大众传媒等其他民间组织的参与作用，赋予一定的监督和评价管制机构的权利。这样一方面可以对管制机构形成强大的舆论和社会监督力量，从而对民营医疗结构产生一定的声誉激励，另一方面还有助于提高患者的维权意识，在治疗过程中及时发现服务供给方行为问题，以保证医疗服务质量，并共同保护医保基金，控制过快增长的医疗费用。
　　四、结论与建议
　　本文通过对杭州市患者进行问卷调研，发现在318名近一年有就医史的患者中，有45.65%的患者会选择去民营医院就医，仍有一半以上患者不会前往民营医院就医，而是选择公立医院或其他机构。由计量回归结果可知，认为民营医院医疗人才欠缺、医疗设备不先进、医疗水平不高、声誉不佳是患者拒绝民营医院就医的主要原因。同时，对于享有社会医疗保险患者而言，民營医院高昂的诊疗和药品费用是患者不选择的又一重要原因。除此之外，患者的年龄、学历和收入水平也会影响自身的就医医院选择。
　　因此，加强民营医院人才队伍建设，对民营医院医疗服务质量和医药费用进行有效监管，从而提高民营医院的声誉，是提升民营医院服务普及率，帮助其走出困境的关键。对此，可以从以下几方面入手：一是内部管理科学化，形成完善人才激励和培养机制，并通过多点执业，促进医疗人才资源的流动和优化配置;二是以医疗服务绩效为导向，构建声誉激励机制，逐步提升民营医院服务质量和效率，提高声誉;三是完善社会医疗保险，促进商业保险发展，合理监管民营医院医药费用，减轻患者就医负担，从而增强患者对民营医院的认可。
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