我国医疗保障体系引入市场机制改革研究

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　　 摘要：人口老龄化、高龄化是我国当前和未来面临的重大实际问题。随着社会生产的发展，经济水平不断提升，基本医疗保障福利效用更是持续减弱。在现阶段，商业医疗保险作为基本医疗保险的及时有效补充，其地位及作用日趋凸显，但由于其起步较晚、基础薄弱、市场覆盖率低，发展仍旧困难重重。文章就基本医疗保险与商业保险发展的现状、二者之间的差异性及相互发展的可行性展开了分析，并提出相关建议，希望其可为我国医疗保障制度的良性发展发挥一些积极效用。
　　 关键词：医疗改革;医疗市场;政府主导;市场机制
　　 一、研究背景
　　 （一）历史沿革
　　 自计划经济时期开始，我国一直实行的都是公费医疗保障模式，该模式下居民的医疗保险基本上是由政府及单位部门承担。自1949年以来的很长一段时期，我国实行的都是中央计划经济体制，居民的养老、医疗等都由国家和政府包揽，随之而来的风险便绝大多数由政府和单位承担，由此导致居民缺乏对自身健康的投保意识，风险意识相对较低。
　　 2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》揭开了新医改的序幕，随之带来的便是全民医疗保障制度的展开。医疗保障制度作为社会保障制度的基本制度之一，旨在减轻病患的负担，“广覆盖”、“低保障”成为基本医疗保险制度的显著特点。随着社会生产的发展，经济水平不断提升，基本医疗保障福利效用持续减弱，越来越难以满足人民群众日常对于医疗保障服务的基本诉求。尽管当前我国基本医疗保险几乎实现了全面覆盖，但是距离为居民提供足够的安全保障方面仍存在差距，商业健康保险由此成为了基本医疗保险的有益补充。
　　 （二）经济与社会背景
　　 1. 人口老龄化问题突出。人口老龄化、高龄化是我国现今正在面临以及将来也仍须面对的重大实际问题。2010～2030年，我国60岁及以上老龄人口将从 1.78 亿猛增至3.29 亿，总量上呈3.12%的年均增长率的态势上涨;老龄人口、劳动年龄人口、少儿人口的比例将从 1 ∶4.36 ∶1.58 变化为 1 ∶2.31 ∶0.91;人口平均预期寿命将不断延长，这得益于人民生活水平的不断提高和医疗技术的日益进步，据国家行政学院、社会科学文献出版社等共同发布最新《社会体制蓝皮书》显示，截至2020年，我国80岁以上高龄老年人将达到2900万，这无论对于中国的养老服务还是社会保障体系而言，都會是一项巨大的挑战。
　　 2. 当前我国医疗资源分布严重不均，差异主要体现在城区之间、城乡之间，以及不同层级的医疗机构之间。就医疗保障水平而言，东部沿海城市明显优于中西部绝大部分地区。城市与乡村之间也存在了明显差异，经济发展水平的限制以及部分地方政府财政投入的不足使得乡村的医疗事业发展较为落后。
　　 同一地区不同层级的机构之间也存在显著的差异，相较于社区医院来看，公立医院的医疗设施、医务人员的诊疗水平更为突出。政府对于医疗卫生事业的投入量相对较少，医院之间这种无形的等级划分，最终带来的结果是医疗资源向相对而言更高层级的医院倾斜，医疗资源配置上呈现出政府失灵和市场失灵的双重困境。
　　 3. 近三十年来，我国商业健康保险呈现出良好的发展态势。从市场规模来看，商业健康保险保费收入不断增长，保险的赔付支出也增加。我国健康保险的主体正持续增多，服务类型也逐渐丰富起来。商业健康保险的重要性在我国的国民健康体系中有显著提高，国民对于健康的投保意识也有了明显改观。
　　 二、我国医疗保障引入市场机制研究综述
　　 （一）含义
　　 当前我国医疗保险制度属于政府主导型的社会医疗保险模式，即通过立法强制国民参加基本医疗保险，与此同时，政府还设立了专门的医疗保险经办机构，负责医疗保险经办管理事务。所谓引入市场机制，主要是针对政府主导型的医疗保障制度来说的，即在全民参加基本医疗保险的前提下，包括从资金收缴、基金支出，到医疗管理、疾病预防等一系列环节和领域借助市场的力量，以期更好地实现基本医疗保险的目标和价值。
　　 （二）研究现状
　　 1. 人口老龄化状况越来越突出，医保覆盖面也存在盲点。据民政部发布的2017年社会服务发展统计报告显示：截至2017年年底，全国60周岁及以上老年人口逾2.4亿，占全国人口总量的17.3%，其中65周岁及以上老年人口达到15831万人，占总人口约11.4%。
　　 2. 经济社会发展形势复杂，面临诸多压力。城市化进程加快，环境问题日渐突出，人口老龄化更是引起了社会上对于医疗急救需求量的不断增加。国民对于医疗的需求不再满足于简单基本的疾病治疗，更加追求对于健康的全面综合管理。社会不同阶层对于医疗的需求出现分化，中低端收入群体大量的基本医疗需求尚且得不到保证，另一方面，高收入群体对于更加高端及多元化的医疗需求的渴望无法得到满足。市场准入机制的不健全，监管力度的不到位，导致民营医疗发展明显滞后，无法形成与公立医院之间的差异化竞争。
　　 3. 公立医院发展目标不明确，阻碍重重。当前我国医疗服务的供给主要依赖于公立医院，公立医院由一开始公益性逐渐转变为以利润为导向，不论是在治理结构，还是价格体系等方面都存在缺陷，医疗服务中问题更是不断出现，既无法满足国民多样化的医疗服务和健康管理的需求，也不利于政府建立有效且可持续发展医疗体制的需要。
　　 （三）存在的问题
　　 1. 个人支付比例过高。新医改在扩大医保覆盖面方面已有明显成效，政府也越来越重视对医疗卫生事业上的投入，尽管如此，病人自身仍需要承担很大一部分的医疗费用，个人支付比例过高是主要的问题。医疗费用快速上涨，药品价格仍居高不下，很多药品不包括在医保报销范围之内。在这种情况下，“供方诱导的过度消费”仍屡见不鲜，很多病患因此放弃了必要的治疗。 　　 2. 全民医保政策的灵活度低。大部分情况下，参保人无法按照自身需求和支付意愿更有针对性地选择保险产品，主要原因仍归结于商业医疗保险的产品类型的有限性，不同保险集团的产品之间差异化不足，参保人很难在这些产品中做出选择，投保动力缺乏。除此之外，保险集团为了吸引群众参保，会选择用价格优势来取胜市场，这引起不同集团之间的恶性竞争，不仅导致保修公司自身利益受损，也使得保险市场变得扭曲。医疗市场尚不够成熟，医院和商业医疗保险之间缺乏合作动力，商业医疗保险很难掌握标准化的数据和健全的病例信息等，专业水平仍有待提升。
　　 3. 公立医疗机构定位出现偏差。医院改革没有走市场化改革的方向。没有取消公有制及行政等级制度、国有企业制度，公立医院仍然是行政上的藩篱。在外面，医生难以流动，行政部门没有适当规范市场准入，非公立医疗机构的发展非常困难。目前绝大多数公立医疗机构尚未走上转型的道路，无法形成以非公立医疗机构为主体，充分竞争的医疗服务供给格局，也不能迫使公立医疗机构形成改革压力;内部坚持传统国有企业单位制公立医疗机构实质上是国有医院和国有医生的行政管理体制，而不是真正意义上的“为人民服务”的制度。没有从根本上建立起符合市场经济体制要求的公司治理结构，也没有公开透明的外部监管。
　　 4. 信息不对称问题仍然存在。首先表现在医患双方之间，“看病难”、“看病贵”的现象普遍存在，医疗保障覆盖的不公平性突出。除此之外，保险公司与投保人之间信息不对称，主要包括逆向選择和道德风险两大部分。逆向风险主要体现在保险公司很难做到对每位投保人的健康都了然于心，那些身体健康状况不太理想的人越是倾向于投保医疗保险，导致最终发生的赔付高于预期。保险公司只能进一步提高保费以求维持盈亏平衡，这又导致那些身体状况相对健康的人群丧失投保意愿，最终带来保险市场上“病人”驱逐“健康人”的逆向选择效应，形成恶性循环。道德风险主要表现为投保人存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向，不分情境、尽可能地要求多治疗或者更高档的治疗。除此之外，医疗机构和医生也往往存在诱导消费的倾向，为患者提供一些不必要的、繁冗及昂贵的医疗服务项目。
　　 三、结论与建议
　　 医疗保障制度建立的最终目的是为了确保公民能够公平地获得并享受医疗保障这一基本权利，体现出医疗服务的公平性和正义性，以提高国民健康素质，进而提升社会劳动生产效率。这个时候，医疗保障制度方能作为一个社会稳定器，促进和谐劳资关系的建立，推动经济社会的进步和发展。
　　 （一）深化医疗改革，降低个人支付比例
　　 加快推进医疗改革的步伐，切实完善医疗保障制度，全面提升保障水平。面对支付比例过高的现象，省级政府应着手优化医疗机构的布局，合理地配置医疗卫生资源，积极扭转当下一些公立医院存在的趋利倾向，减少不必要的过度医疗、大检查、大处方。除此之外，外部仍须加强制约机制，推进支付方式改革，使群众个人支付比例进一步降低。
　　 （二）改革并完善管理体制，促进中国医保经办机构专业化
　　 面对医保经办机构较为行政化的管理体制，政府及相关部门应当及时做出相应调整，力求构建医保经办机构和医疗机构之间沟通谈判的基础平台，相应地，为提升机构和工作人员的活力，亟须建立一套有效的激励机制。在医疗卫生体制改革不断深化的情形下，纵观社会主义市场化经济这一宏观背景，经办机构需要综合考虑到医疗服务市场和商业健康保险市场的情况，适时提供产品和服务，防止冒进。
　　 （三）规范医疗服务主体，建立积极稳定的医患关系
　　 在医疗服务市场化的过程中，政府应发挥监管职能，严格规范监督医疗服务主体，即医院的行为，尽可能降低医患之间的不平等性。积极推动“第三方购买者”的建立，改变以往单个病人在整个医疗服务过程中面临的“寡不敌众”的境遇，通过集体谈判，来制约医疗服务的提供者。在私营医疗机构发展的过程中，政府应当积极发挥监督引导职能，保证私营医疗机构和公立医疗机构之间的良性竞争，规范医疗服务市场，力求为国民提供更优质的服务。
　　 （四）明确社保机构和商保机构界限，完善“社商合作”机制
　　 明确划分基本医疗制度与商业健康保险产品，严格区分商保机构和社保经办机构间的界限，明确各自的职责及发展空间，摆脱完全竞争的状态，加强合作，稳中求进，推动医疗保障市场的良性发展。商业保险应加强和医院，尤其是公立医院之间的合作，有效建立和医院之间的信息安全网络，实现病患信息共享。一方面，保险公司可以依据共享信息更加有针对性地推出健康保险产品，有效地降低风险，提升专业化能力;另一方面，标准化的数据体系以及健全的病例系统更是衡量一个医疗健康市场成熟度的重要标志。
　　 （五）提升参保主体成熟度，保证医疗保障服务的可及性和公平性
　　 要想保证医疗保障服务的可及性及公平性，一方面要提升参保主体的成熟度，帮助参保主体明确风险意识，从而让他们产生投保的动力。另一方面，有必要通过“有管理的市场化”，来使医疗服务市场上的买卖双方趋向平衡。当国民平等享受到医疗服务为自身带来的福利，满意度提升以后，相应也会带来社会责任感的增强，在这一阶段，致力于提升国民的诚信意识，规范医疗保险市场，杜绝虚假就医等行为的产生，创建一个和谐健康的医疗保险市场。
　　 参考文献：
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　　 [5]曹晓兰.我国商业医疗保险可持续发展研究[M].浙江大学出版社，2009.
　　 （作者单位：上海工程技术大学管理学院）
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