长期护理保险制度设计研究
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摘要：随着我国正式步入人口老龄化国家的行列，日益增长的养老服务需求催生了一种为失能人员提供护理服务的保险产品——长期护理保险。通过对我国长期护理保险制度目前面临的一些问题进行探讨，进而对现实需求进行分析，基于供给层面对优化长期护理保险制度的具体路径提出建议。
关键词：长期护理保险制度失能老人老龄化
一、引言
老龄办发布的《第四次中國城乡老年人生活状况抽样调查结果》显示，2018年全国城乡失能、半失能老年人占老年人口的比例达到了183%，总数约为4063万人。随着人口老龄化趋势的不断加重，未来失能老年人口的数量预计将继续增加。在医疗护理资源稀缺的背景下，为满足日益增加的失能老年人口的护理需求，我国于2016年正式开始探索长期护理保险制度，目前全国已经有十多个省市建立了长期护理保险试点。
国内外关于长期护理保险的研究主要集中在建立长期护理保险制度的必要性和可行性研究、长期护理保险的需求研究、长期护理保险的制度设计三个方面。从必要性与可行性视角来看，国内外一致认为长期护理保险制度的建立是应对人口老龄化的有效途径之一。国内学术界认为，对城乡医养资源进行整合并且建立具有良好医疗服务的老年护理院，能促进长期护理保险制度的建立和推广。与此同时，通过借鉴发达国家先进经验，可降低制度的设计成本和公共政策的执行成本。从长期护理保险的需求研究来看，王新军、郑超（2014）研究指出老年人的健康状况直接影响老年人的长期护理需求;吕国营、韩丽（2014）研究认为老年人需要长期护理保险的原因主要是为了解决失能、失智不确定性带来的财务风险问题。从长期护理保险制度设计来看，不同国家建立长期护理保险制度的契机、融资方式均存在一定的差异，但共同点在于鼓励家庭护理。基于大量文献研究可以看出，目前长期护理保险领域的研究多侧重于影响因素以及需求层面的描述性分析，缺乏从其他视角的研究分析。因此，本文从供给层面的视角来探讨我国长期护理制度的主要问题并且提出优化思路，具有一定的创新性。
二、我国长期护理保险制度发展现状
2016年，全国15个城市相继试行长期护理保险制度，开始探索建立以社会互助方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和基本医疗护理提供资金或服务保障的长期护理保险制度。目前长期护理保险制度运行相对平稳，试点初步成效明显。一是参保范围中失能人员的经济负担在一定程度上得到了减轻;二是失能参保人员得到了专业化、规范化的护理服务，个人及其家庭的生活质量得到了改善;三是长期护理保险有效需求的增加带动了相关老龄产业的快速发展;四是养老资源的配置效率得以提高。大部分试点地区安排的照料护理服务均与社区居家养老服务相联系，符合条件的失能人员在家或社区就能享受到照护服务。民政部门公布的数据显示，截至2017年底，我国共有75万人获得了长期护理保险的保险支付，基金赔付总额大约57亿元。长期护理保险的建立与实施在降低失能人员家庭经济负担的同时，也给试点地区养老产业的发展带来了新的机遇——直接带动就业4万多人次。但随着试点范围的不断扩大，长期护理保险制度的实施也面临着筹资渠道单一、缺乏统一的失能等级评定标准、责任界定不清晰等突出问题。
三、我国长期护理保险制度面临的主要问题
（一）保险基金筹集较大程度依赖医保基金，可持续性差
纵观国内各个试点地区的试点方案，大部分试点城市采用优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹资金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。例如青岛市与长春市采用跟随医疗保险的方式筹集长期护理保险基金，企业与个人无需另行缴费。依托医疗保险基金进行筹资，没有个人缴费和财政投入，从长期来看这不仅会影响我国长期护理保险制度的最终成型，还会带来严重的碎片化问题。要顺利实施长期护理保险制度，不仅仅需要政府发挥主体作用，也需要企业等多方的共同努力。
（二）缺乏全国统一的护理需求评估标准和服务分级管理措施
上海市长期护理保险的试点办法规定，长期护理保险的参保人如果需要申请护理保险待遇，应当按照老年照护统一需求评估的有关规定，提出需求评估申请并选择合适的护理服务机构，然后由定点评估机构按照上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法对其自理能力、疾病状况等进行综合评估后确定照护统一需求评估等级，参保人则根据评估结果享受保障待遇。青岛市在试点过程中则采用自行制定的一套评定量表来评估参保人的失能情况，并为申请人制定个性化的护理服务。从试点情况来看，各地需求评估的内容、流程和标准都存在较大差异，有的地方用的是巴塞尔量表，有的地方是本地自主研发的量表，全国还没有形成一个统一的评估体系。护理需求评估标准的不同在一定程度上会影响到评估结果的公正性，也不利于相关政策的制定和养老事业的快速发展。
在上海市的长期护理保险制度中，参保人员可按照评估等级获得相应的保险给付项目。评估等级为二级或三级的参保人员可以享受到每周上门服务3次的社区居家照护;评估等级为四级的，每周上门服务5次;评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次。以上每次上门服务时间均为1小时，且居家照护和机构照护主要提供基本生活照料和基本医疗护理服务。从上海市长期护理保险制度的给付内容可以看出，护理服务保障措施遵循“优先提供居家照护，兼顾机构照护服务需要”的原则。尽管评估等级越高的参保人员可以获得较长时间的护理服务，但不同等级的护理服务内容和费用没有得到合理的细化分层，这在一定程度上不利于护理资源的有效配置。
（三）长期护理服务专业供给不足
青岛市是我国最早开始推行长期护理保险制度的试点城市之一，近年来逐步形成了较为健全的护理服务体系。针对参保范围内失能人员的不同种类和其各自的医疗护理需求，青岛市的长期护理保险试点方案设计了四种不同的护理形式：专护、院护、家护和巡护;护理服务的内容也比较广泛，包括定期巡抚、处置和护理的不同管道、专科护理等。随着长期护理保险的不断推广，参保的人数会越来越多，对护理人员的需求也将不断提高，而反观当下的就业市场，从事护理行业的人员多为护工或者钟点工，他们中的大多数都缺乏技能培训和医护知识，仅能满足一般性的护理需求。青岛市政府印发的《青岛市长期护理暂行办法》中明确提出长期护理保险一方面要为完全失能和重度失智的人员提供基本的照护需求，另一方面还要为半失能、轻中度的失智人员及高危的人群提供身体技能和功能等方面的指导与训练，延缓失能失智，这在一定程度上对长期护理的专业供给提出了更高的要求。因此，长期护理服务人员数量不足，专业素质不够是亟待解决的突出问题之一。 （四）缺乏有效的护理服务监督和评估机制
相较于其他国家和地区，我国长期护理保险制度起步相对较晚，加之商业医疗保险版块比重较低，国家层面对于相关问题难以形成有效的监督机制。由于风险防控机制的不健全，市场作为“看不见的手”往往会突破阈值，同时道德风险高、信息不对称等问题也是现阶段我国长期护理保险制度监督管理面临的重大考验。尽管中国老龄化程度的加剧为长期护理保险制度的快速发展孕育了土壤，但其与本国现阶段护理保险的发展程度不吻合，往往会导致供大于求的局面。我国以青岛市、上海市为先行试点采用第二代评估工具，针对需求层面对服务内容及质量加以评判，逐步健全机制。但如何从点到面进一步提高覆盖面，推广至全国范围成为制约长期护理保险制度不断发展的一个新的难题。此外，各位专家学者以及政府相关机构尚未从供给层面加以解读，要想使长期护理保险制度长期稳定地运行，离不开供需均衡这一核心问题。对其他相关政策进行剖析后发现，供给层面对政策的分析往往基于绩效评价的设计，而评价体系通常需要涵盖长期护理保险制度的各个维度。由于我国发展相对滞后，评估过程中存在着相关指标体系不健全以及专家学者对评价方法难以达成共识等诸多问题。因此，如何建立与中国特色相适应的评估机制，进一步完善监督体系使二者相适应，共同应对新时期发展阶段的诸多问题是我国长期护理保险制度面临的又一难题。
四、长期护理保险的现实需求分析
（一）城乡资源配置不均衡
无论是养老还是医疗水平，我国农村地区都远远落后于城镇，农村老年人口的养老和医疗问题主要依靠家庭和政府，但仍有相当一部分失能老人的长期医疗护理得不到基本的保障。目前青岛市实行的长期护理保险制度虽然普及城乡，但其医疗资源的配置仍严重倾斜城镇。在职工护理保险和居民护理保险中，职工可申请任意一种，居民分为一档缴费居民（即大学生）和二档缴费居民（即低收入者和农村居民），一档缴费居民类似居民，二档缴费居民只可申办社区巡护。2015年青岛市投入的166亿资金中，有99%的资金都投入了专护、院护和家护，而这些服务机构多集中在市内六区。
（二）护理需求增加、费用负担重
目前，中国的老龄化问题日益严重，老年人口众多、老龄化速度快。70、80年代出生人口逐渐老去的同时也意味着中国社会的护理需求将会迅速地增加，与此同时年轻劳动力的相对数量不足又无法满足护理需求。此外，随着年龄的增长，老年人的患病风险不断加大，长期护理的成本也相应增加，这不仅会导致大量家庭面临过度的经济压力，也将给整个社会带来巨大的挑战。
（三）护理需求的多样化
根据马斯洛的需求层次理论，人类需求从低到高按层次分为五种，分别是生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求。以此类比失能老人，他们最基本的需求是物质生存需要，即基本的衣食住行。其安全需求则是对医疗保障的需要，这也是目前我国社会保障关注的核心问题。除此之外，随着经济社会的发展，老年人对生存质量会有更高的要求，追求体面养老和有尊严的生活，这种需求在失能老人中尤为明显。
五、优化老龄长期护理保险制度的建议
（一）建立多元化的筹资机制，鼓励发挥商业保险的作用
基于我国人口基数较大的特点，老龄化程度加剧的问题格外突出，政府财政拨款无法承担长期护理保险制度发展所需要的大量资金，因此，多渠道的筹资机制是推进保险基金可持续平稳运行的重要保障。日本是老龄化问题较严重的国家，在财政压力较大的形势下2000年日本的医疗保险费由财政全包转变为国家和参保人共同承担，中央政府一方面派发部分资金作为基层政府财政预算的来源，另一方面按照参保人数及缴纳比例予以相应的折合，从而保证长期护理保险制度，这样既体现国家意志又保障国民的参保权利。美国作为长期护理保险的起源国，其长期护理保险机制属于公私混合经营的保险模式：通过收入人群的划分合理调动中低收入者在支付保险金问题上的积极性，同时将不被覆盖的中高收入者囊括其中。依赖于公共保障计划（Medicare、Medicaid、CLASS、LTCPP、SSBG、OAA、DVA）和商业性长期护理保险（IP、FLTCIP、PME），美国将二者进行有机结合并达到筹措资金的最优配置。德国作为首先推出社会保险融资方式的国家，和美国具有共通之处，同样是利用两大体系相互支撑构成长期护理制度，但不同的是，德国的双轨运行模式以政府的强制力作为保障，而美国则是坚持“市场主导、政府保底”的原则。从我国当前长期护理保险制度的运行情况来看，资金全靠医疗保险基金是遠远不够的，需要引入市场资金。商业保险不受就业形式、就业单位条件等限制，可以扩大受众群体的范围和基金的规模。此外，政府应通过税收和补贴等方式激励保险公司研发保费低、覆盖广的人身类商业养老保险，提供针对半失能、半失智、失能、失智的老年人的长期护理保险产品，这样既可以发挥商业保险在长期护理保险中的补充作用，又有利于发展多层次长期护理保险制度。
（二）严格制定失能评估体系和护理分级标准
目前国内外采用的失能等级评估标准依据时间顺序和复杂程度可以分为三代，其中以Barthel指数量表为代表的第一代评估工具将自理程度与生活能力相结合进行综合打分。但由于这种方法存在内容单一、评估基准不全面等缺陷，现在国内外大多数国家普遍使用第二代多维度评估工具，如英国的“EASY-Care”、澳大利亚的“ACFI”、日本的“要介护认定调查表”和德国的“NBA”评估工具。在我国长期护理保险制度的试点阶段，青岛市长期照护需求等级评估表、上海市照护统一需求调查表、香港长者健康及家居护理评估和台湾的照护管理评估量表等也都是采用了第二代评估工具。首先，建立符合我国长期护理保险制度发展现状的失能等级评估体系，一方面需要规避评估工具的缺陷，另一方面需要综合国内外的成功经验。相关部门首先应加强评估内容筛选，使其与我国当前的长期护理保险制度相适应，同时注意各地区之间的差异性，做到因地制宜、因人制宜。其次，评估框架、评估条目需要精简化，由于每个等级对应的时间和次数不同，评估条目之间的冗杂会降低工具的信度及效度。此外，评估口径也应该更加规范，各评估主体的标准基于不同的实际情况对其评估含义往往有所区别，因此为增强评估可操作性，国内各试点地区可以进行相应的调整。最后，加强相关评估机构建设，长期护理保险机制的评估因其多学科的交叉性，对评估团队有较高的技术要求。 （三）完善护理产业的配套服务，提升护理服务的质量和水平
当前我国长期护理保险制度采用统筹安排社会保险的模式，基于我国人口老龄化问题日益严重的现状，扩大长期护理保险的适用范围势在必行。另外作为长期护理保险制度的核心，护理产业的配套服务也亟需提升。一是加强护理基础设施的建设，如提供基本生活服务的养老机构和提供专业医疗护理服务的医疗机构等。政府部门可以通过引进先进的护理设备和专业的管理人才来提高养老机构和医疗机构的质量。二是提升护理服务人员的专业素养。护理服务人员是养老机构、医疗机构等护理机构运行的核心，护理服务人员的专业素养直接影响护理服务的水平，因此，相关职能部门一方面要严格把控护理服务人员的入职资格，使提供长期护理保险服务的人员具备一定的护理专业技能，如执业护士、参加养老护理员健康照护等职业培训并考核合格的人员或其他符合条件的人员;另一方面还要对护理服务人员进行定期培训，鼓励从业人员不断学习新技能、运用新设备。
（四）设立长期护理保险第三方评估监督机构
当前，在推行长期护理保险的过程中，各试点普遍存在着机构建设滞后和监管人员不足等问题，监管体系相对薄弱。随着长期护理保险的覆盖面逐渐扩大和大量社会服务机构的涌入，监管能力不足的问题将越来越突出。各地试点可以借鉴日本的严格监管体系以及德国在“照护管理人”等方面的做法，设立第三方评估监督机构，对护理服务进行质量评估，对服务机构和从业人员进行监督稽核。设立长期护理保险第三方评估监督机构具体可以从以下几方面做起。首先，确保评估监督工作的独立、客观、公正，以确保评估监督成果经得起检验;其次，第三方评估监督工作应当坚持分类分级、多视角多维度相结合，坚持评估机构内部监控、社保部门监管与社会监督相结合的原则;第三，通过建立内部监控制度、激励约束和考核奖惩机制来规范评估的工作流程，加强评估环节之间的相互监督;第四，由长期保险护理机构、参保人及家属、行业协会等对第三方评估机构的评估过程与结果进行监督;最后，实施交互监督，长期护理保险服务机构每半年组织一次第三方评估机構之间的交互监督和护理服务机构之间的交互监督。
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〔本文系2018年安徽大学大学生创新创业训练计划项目国家级创新训练项目“农村互助式养老现状调查与创新对策研究”（项目编号：201810357157）研究成果〕
〔倪锦文、陆平、高荣、汪馨平，安徽大学经济学院）
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