论科学的医疗保险制度与更加公平、可持续性的关系

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　　【摘要】本文对我国医疗保险制度改革发展历程进行了回顾，分析了当前医疗保险制度面临的制度缺陷和问题及风险隐患，结合研究提出了建立公平可持续发展的医疗保险制度应把握的原则，对今后改革发展的方向和目标任务进行了探讨，从经办管理、价格约束、支付方式改革和提高资金运用效率等方面提出了有针对性的建议。
　　【关键词】社会保障 医疗保险 制度建设 政策研究
　　经过十几年的改革和发展，我国全民基本医疗保障制度体系基本形成，保障水平大幅提高，广大群众的医疗需求不同程度地得到基本保障，社会各界和广大民众对基本医保的认同度和满意度越来越高。但同时我们也要清醒地认识到，目前我国医疗保障事业发展正处于从规模扩张到全面提升保障质量的战略转移期，面临一系列巨大的挑战，一些深层次的矛盾还没有完全解决，公众更加期待医疗保障制度的公平性;人口老龄化带来的医疗费用快速增长对医疗保险基金支出的压力日益俱增，制度长期可持续运行面临巨大考验。
　　1我国医疗保险制度面临的问题
　　1.1制度分割造成的公民权利不公平缺陷
　　我国现行的医保体系，包括职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗三项社会医疗保险制度，是分城乡、分人群，分职业建立起来的。尽管在扩大覆盖面的进程中发挥了快速推进的作用，但其制度性缺陷和弊端也日益凸显出来，由于制度的城乡分割、群体分割导致的公平性弱，公民的权利受限制，参保机会不公平;资源配置差异大，公共服务不公平;医疗资源的配置城乡失衡，调整资源布局的任务相当艰巨，进展缓慢，实现均等化的目标还有一定距离。
　　1.2各项制度之间缺乏协同，应保未保现象存在
　　“全覆盖”，并不单单是制度全覆盖，而是人员全覆盖，“全覆盖”的方针下，表明社会医疗保险权是全体国民的一项基本权利，因而人人享有政府的医疗保险。目前因各种原因造成的“遗漏参保”、“中断参保”现象普遍存在，现实中，既未选择职工医保也未选择居民医保的灵活就业人员、农民工中三项基本医保都落空的现象存在，另外，在城镇居民医保和新农合文件中，都强调实行自愿参保原则，难免造成参保不稳定，因此，我们需要站在新的起点上，深化改革、完善体系、优化制度设计，不断加大扩面力度，尽快实现应保尽保，真正建立起科学合理、覆盖全民、统一的社会医疗保险制度。
　　1.3人口老龄化造成基金支出风险加剧
　　我国已经成为第一老年人口大国，按照职工基本医疗保险基金支出水平，退休人员年人均医保基金支出（含个人账户）近5000元，为在职职工的4倍，占参保职工26%的退休人员，支出费用却占到职工医保支出总费用的63%。职工基本医疗保险中，在职人员承担缴费义务，退休人员不需缴费，呈现的是下一代人负担上一代人的医疗费用现象，在人均寿命持续延长和退休年龄偏低的条件下，必然导致缴费群体负担日益加重、医保基金支付压力持续扩张，部分地区已经连续出现医保基金当期收不抵支，少部分地区出现了累计结余赤字。随着退休人员在职工医保总人数中的占比不断升高，医保基金未来面临较为现实和严峻的支出风险。
　　2建立公平、可持续发展的医疗保险制度应牢固把握好以下几点
　　2.1城乡医保统筹是增强制度公平性、统一性、可持续性和提高医保质量的内在要求，符合医保制度建设的客观规律和发展逻辑
　　把城乡统筹作为转变医保发展方式、建设“质量医保”、健全医疗保障体系的第一要务，根据这样的思路，需要稳定职工基本医保的保障待遇水平和筹资水平，逐步提高新农合和城镇居民基本医保的保障待遇和筹资水平，在政策设计思路上要有利于促进参保、巩固参保，防止逆向选择，同时又要兼顾农民和低收入人群的承受能力，确定积极稳妥的实施步骤和政策措施，更好地发挥基金的使用效率，让民众得到更便捷、更可靠的基本医疗保障。
　　2.2坚持基本医疗保险“保基本”的原则，合理确定基本医疗保险的保障水平
　　“广覆盖，保基本，多层次，可持续”是医保改革的长期实践中总结提炼出的基本方针，这个方针的核心是“保基本”。近年来基本医疗保险保障水平不断提高，一些地方地方城镇职工、城镇居民、新农合医保政策内住院医疗费用的报销比例分别达到75%以上、70%、75%左右，有的地市甚至超过85%，部分地市还建立完善了门诊统筹制度和大病保险。尽可能减轻患者的经济负担是好事，但要量力而行，城镇职工基本医疗保险基金来自用人单位和个人的缴费，如果不考虑基金承受能力，过快地提高基本医疗保险的待遇水平，一旦出现大范围的基金收不抵支，而福利的刚性作用又不能降低已有的待遇标准，容易使政府财政背上沉重的负担，影响经济社会的发展。因此，需要合理确定基本医疗保险统筹基金的支付比例，坚持基金的收支平衡，牢记“保基本”这一医疗保险事业持续发展的基准线和生命线，实现制度的可持续发展。
　　2.3调整支出结构，保障大病费用
　　基本医疗保险保基本的最低要求是维持生命的延续，因此保大病不仅是城乡居民基本医疗保险的最主要的功能，也是城镇职工基本医疗保险制度的基本功能，保“基本”本质上就是“保大病”，是政府发展社会保险应当承担的责任。其次，近几年基本医疗保险政策多次调整，主要是将部分门诊医疗费用纳入统筹基金支付标准，这种阳光普照的政策对所有参保患者来说固然是好事，但是在基金有限的情况下，我们应当采取雪中送炭的方式更多的向大病患者倾斜，因为一般性疾病的医疗费用，大多数患者能够承受，统筹基金多支付一部分所产生的效应远不如用于那些无力支付医疗费的大病患者所产生的作用，这种做法也肯定会受到多数参保人的理解和支持，而用基本医保统筹基金搞平均主义的“二次报销”，这会加大统筹基金的支付压力，在人群间、地区间都不公平，必然不可持续。因此，要进一步调整统筹基金支付政策，建立重特大疾病保障和救助机制，把普通性与特殊性结合起来，建立按费用分档次的支付制度，医疗费用越多，统筹基金支付的比例越多，在此基础上，鼓励个人对自付医疗费部分投保商业医疗保险，進一步减轻个人负担。 　　2.4建立健全医保筹资机制、费用分担机制和第三方付费制度
　　全民医保实现可持续发展，必须更加尊重客观规律，建立与完善基金筹集和费用分担机制。筹资机制是社会保险制度的核心;筹资的分担是基础性分担，用人单位和个人各按一定比例共同缴纳费用，政府给予政策支持，医保筹资要在各方承受力之内统筹考虑均衡性与公平性;医疗费用的分担是关键性分担，从制度可持续性视角看，适度的个人自付率是极其重要的机制之一，国际经验证明，在基本医疗费用中，个人支付其中的25%左右比较适宜，个人支付比例过低，容易激发不必要的医疗需求，造成资源浪费;比例过高，个人支付负担较重，达不到保障公众基本医疗的目标。医保经办机构作为第三方代表全体参保人员的利益，以团购优势和相应的话语权与医疗服务提供方进行谈判，从而改变医疗服务方“一方独大”，患者个体“势单力薄”的格局，制约不合理的医疗行为，控制医疗费用不合理增長。
　　2.5政策的制定要坚持“稳中求进”的总基调
　　社会保障是社会的安全网、稳定器，保持政策特别是筹资水平、保障水平的稳定性至关重要。在当前形势下，尤其要把握好“稳中求进”的总基调，在“维稳”的基础上积极“求进”。实践反复证明，每一次医保政策的调整都会引起人心的浮动，都会刺激医保需求的过度释放，都会给医保基金、医疗资源造成冲击和浪费。因此，筹资水平、分担比例、报销水平以及报销的范围等的确定务必谨慎从事，务必要经过深入的调研、科学论证，切不可借“创新完善”之名盲目进行政策的调整。政策一经确定，就要保持相对稳定和连续性，要经得住时间和参保人群满意度的考验，经得住“公平、可持续”发展的考验。
　　3新形势下医疗保险目标和任务
　　完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医保制度，应以巩固坚守为基、以改革创新为道、为问题为导向，立足我国医疗保险的发展实际，坚持“守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论”工作方针，着力推进健全医保体系的重点、难点和焦点问题。
　　3.1由注重政策制定转变为注重经办能力的提升
　　医疗保障制度的创立和发展都是基于公平、创造公平和维护公平的理念进行设计和实施的，我国医保制度建立以来，更多的是从数量上衡量医疗保险发展水平，然而，数量增长与质量提高并不同步，尤其是在涉及公平性、可持续性等方面，单纯的数量规模很难说明问题。数量的增长往往依靠的是资源的“投入”和对资源的“消耗”，属于“外延式发展”。质量的提高往往依靠的是科学的思路、精细的管理和现代的方法，属于“内涵式发展”，质量是医保发展的生命，提高运行质量是当前医保的中心任务。形势的发展对经办能力提出了新的要求，要统筹兼顾共性与个性的统一，能力建设的着力点应从自身实际出发，选择个性化的建设方案，在政策落实、机制创新、作风建设等共性问题上提升综合素质水平，以科学态度、科学方法去解决问题，才能实现医疗保险的科学发展。
　　3.2与协商谈判相结合，建立新价格形成机制
　　支付中存在的问题都与价格有关，价格的背离使支付失去了应有的准绳，建立政府监管、市场调控的价格形成新机制是当务之急。支付是在价格确定之后，而价格通过协商谈判来决定，可见，谈判是支付的前置，没有谈判就无法支付。但在基层实践中，医保与医、药谈判协商定价的新机制还很乏力。谈判机制的真正有效形成，取决与医疗机构和经办机构这两个谈判主体是否回归到市场体制下的独立法人地位，取决于医疗机构和经办机构自身体制改革的深化程度，要积极协商谈判项目，充分发挥协商议价作用，努力摆脱行政化思维和习惯。
　　3.3引入市场机制，改革支付制度
　　支付制度与方式的改革始终是完善医保制度、确保稳健运行的总抓手、总闸门，支付制度与方式一定要适应完善医保制度的需要，把握好“一个前提、一个关键”，即：以总额预算管理为前提，关键是要引入市场机制。总额控制是解决医保基金有限性与医疗需求增长无限性矛盾的根本措施，强化总额控制，加快医保付费方式改革，严格控制医疗费用不合理增长，用较低廉的费用购买比较优质的医疗服务，最大限度地减轻参保人员的就医负担，切实保障医保基金收支平衡，促进医保制度的可持续发展。医疗费用支付要通过利益杠杆作用达到选择医疗服务、分流病人，控制费用的作用，发挥医保对医疗服务提供方和患者就医行为的激励约束作用，抓住预算、支付、结算三个环节，建立健全总额预算管理下的按病种付费、按人头付费等相结合的复合型付费方式，用科学的医保付费方式组合促使医疗服务提供方自觉控制不合理医疗费用，完善监督考核办法，初步形成激励与约束并重的医保支付制度。
　　3.4推动医保监管，提高医保基金使用效率
　　加快医疗保险智能监控系统建设进程，让信息化这一科技手段转化为经办效率和质量，从事后向事前、事中前移，探索医疗服务监管的新局面，推动优质医疗资源合理分布和下沉;通过智能化手段完善异地就医管理和结算服务，减少参保人员跑腿垫支，遏制假发票、假病历等欺诈骗保行为的发生，构建全程实时、智能、精确的医保监控体系。
　　目前，我国医保制度建设已经进入法制化推进、制度整合和注重制度绩效评价阶段，更加注重管理体制与机制的创新，更加注重内涵发展，更加注重运行质量和运行绩效，更加注重基金使用效率和保障待遇的公平提升。完成新时期医疗保障制度建设的历史使命，既需要我们立足当前，不断探索解决现实突出问题的方法，也需要我们着眼长远，不断推进理论创新，深入开展科学研究，以“民生为本，公平至上”为主线，以“建设公正和谐医保、维护国民健康权益”为目标，着眼建立更加公平更可持续社会保障制度体系，深度研究，把握规律，努力实现医疗保险体系建设更加理性而有序、扎实而有效的推进。
　　作者简介：刘双，女，汉族，1973年8月出生，山东泰安人，经济师，长期从事社会保险工作，对医疗保险体系运行有丰富的实践经验和较为深刻的思考研究，现任职山东省泰安市医疗保险事业处。
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