乐山市民营医院发展现状调查研究

来源:用户上传      作者:康璇

　　摘 要：民营医院在社会办医利好政策的促进下得到迅速发展，但是从就医数量、发展规模、市场份额来讲，民营医院还难以和公立医院公平竞争。要真正促进民营医院的发展，还需要政策导向上体现公平、公正，疏通人才流通渠道，树立专业品牌形象，发展高端特需医疗服务，减轻税收财务压力。
　　关键词：民营医院;现状调查;乐山市
　　中图分类号：R197.6        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）23-0013-05
　　《2018年我國卫生健康事业发展统计公报》显示，我国有公立医院12 032个、民营医院20 977个，分别比2014年增加了-9.6%和67.2%;公立医院床位数4 802 171张、私立医院床位数1 717 578张，分别比2014年增加了16.4%和105.6%;诊疗人次公立医院30.5亿人次（占医院总数的85.2%）、民营医院5.3亿人次（占医院总数的14.8%），分别增长了15.1%和60.6%;公立医院入院人数16 351万人（占医院总数的81.7%），民营医院入院人数3 666万人（占医院总数的18.3%），分别增加了21.9%和87.0%。从总量来看，公立医院依然占据了医疗服务市场的主体地位;但是从增速来看，民营医院的发展势不可当。
　　一、鼓励和促进民营医院发展的意义
　　（一）民营医院是“医改”中不容忽视的力量
　　在全面深化改革的背景下，扩大开放社会资本办医是深化医疗改革的必然趋势。哈佛大学医改专家萧庆伦教授在《中国医改的三大痛点》一文中指出，中国医改的最大痛点是“现行公立医院的本质是带着脚镣的营利性医院”。公立医院的“行政化”管理、事业单位编制的身份等体制桎梏深刻影响了医改的成效，使它看起来是公立的、本质是赚钱的、表面上又带着“镣铐”（诊疗费、挂号费低）。尽管目前民营医院的发展还差强人意，未很好发挥其作用，但是不可否认的是，它的出现既可以与“垄断+行政化”的公立医院体系形成竞争冲击，又可以在一定程度上使医疗服务与市场匹配。民营医院对医改的作用不仅仅是支持，建立符合市场规律的强大的民营医院体系是“医改”成功的关键。
　　（二）民营医院能为患者提供多样化医疗选择
　　治病并不是一个独立的行为，患者就医的整个过程体验都体现出一个医疗机构的管理水平。从普通大众的就医习惯来说，他们更倾向于去公立医院，其结果就是造成公立医院出现“看病难、看病贵”的问题：多数医院忙于看诊而在一定程度上忽视了患者的就医感受，使得患者在就医过程中“折腾、受气”。而优质的社会力量办医在服务和精细化管理上的表现并不见得比公立医院差。民营医院的出现就是为患者提供多样化的就医选择。对于有经济能力且信任民营医院的患者而言，他们可以在同一区域内选择服务更好、技术水平更高的医院就医。同时，社会力量办医所带来的精细化服务和管理或许能倒逼公立医院提升服务意识，推动公立医疗机构的深化改革。
　　（三）民营医院的出现有利于建立竞争机制
　　根据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年，公立医院和私立医院床位数分别占全国医疗卫生机构总床位数比例的73.7%（2014年占80.60%）和26.3%（2014年占19.40%），入院人数分别占全国的81.7%（2014年占85.29%）和18.3%（2014年占14.71%），诊疗人次数占全国的85.2%（2014年占87.99%）和14.8%（2014年占12.01%）。目前，公立医院系统仍然是我国整个医疗体系的“主力军”，但是财政对公立医院的投入不足，长期以来，其生存和发展的资金来源主要是靠服务收费和药品销售加成，政府的财政拨款占医院运营总成本补偿不到10%，使得公立医院以开不必要的“大处方”、做不必要的“大检查”为代表的“逐利行为”愈演愈烈，严重背离了政府举办公立医院的公益性宗旨。如果继续保持公立医院的垄断地位，这些问题是无法解决的。只有涌现出一大批具有一定规模水平的、能与公立医院竞争的民营医院，使医疗市场形成有序竞争，卫生改革才能真正有所突破。
　　二、乐山市民营医院的基本情况
　　（一）规模：总体趋势缓慢扩大
　　自“十二五”以来，乐山市民营医院逐渐增加。2013年民营医院数量首次超过公立医院数量。尽管民营医院床位数随着民营医院在数量上的增加而相应增加，但是截至2018年，乐山市民营医院总的床位数仅占全市床位数的35.25%。
　　（二）服务量：与目标相距甚远
　　截至2018年，乐山市民营医院入院人次占27.23%，诊疗人次仅占13.66%，民营医院的床位数和服务量占国家总量的比例仍然较低。2018年，乐山市民营医院的数量是69家，公立医院的数量45家，数量增了，市场占有率却不高。原因归结于中国的医疗服务体系“倒金字塔”现状，三级医院的门诊和住院量仍是最多的;而一个国家正常的医疗服务体系应该是“正金字塔”型，在基层就医的人最多。
　　（三）人员：人员迅速壮大
　　人力资源是医院最重要的生产力，人才问题也是民营医院最大的硬伤。受到床位规模的限制，民营医院的人员数与公立医院差别巨大。截至2018年，乐山市公立医院人员数为11 941人、民营医院为4 422人，民营医院仅为公立医院人员数的27.02%。2011—2018年，公立医院人员数增加了30.96%，而民营医院人员数增加了172.96%。伴随着民营医院规模的迅速扩张，民营医院的人力资源也得到了极大的补充，但是由于基数小，即使人数成倍增长，与公立医院的差距依然不小。
　　从医疗机构主要的执业医师和注册护士数量来看，2011—2018年，乐山市公立医院的执业医师数增加了22.18%、注册护士数增长了48.75%，民营医院的执业医师数增长了122.89%、注册护士数增长了313.88%。但是从绝对数来看，截至2018年，民营医院的执业医师数、注册护士数分别仅为公立医院的30.87%、33.61%。 　　（四）效率：运营效率提高缓慢
　　从效率来看，公立医院和民营医院的病床使用率都变化不大，2018年公立医院95.07%、民营医院69.87%。但是结合床位数来看，2018年乐山市公立医院床位数是11 907个，民营医院仅有6 482个，前者是后者的1.84倍。很明显，公立医院的病床利用率远远高于民营医院，民营医院的运营效率仍然低于公立医院。
　　三、乐山市民营医院发展中存在的问题
　　（一）“体格”难壮大：硬件水平不高
　　民营医院的土地、医院基础设施、设备购买在逐渐增加，但是与公立医院相比较，还是没有优势。目前，乐山市民营医院基本上的办院场地主要采用租借的方式。虽然从国家层面是提倡政府给予民营医院与公立医院一样的土地政策和支持，但具体到地方是按照2016年四川省办公厅《关于促进社会办医加快发展的实施意见》规定，对非营利性社会办医疗机构享受与公立医疗机构同等的用地支持政策，而对营利性社会办医项目用地则鼓励采取租赁方式供应以降低一次性投入成本。因此，在土地指标趋紧的情况下，地方上没有意愿无偿提供土地或是在规划上留下社会资本办医的医疗用地。到目前为止乐山没有一家社会资本办医医疗机构有真正意义上的划拨地，而商业用地的价格只能让办院方望洋兴叹。租房的不稳定性加上租赁费高昂，无疑是民营医院发展的一个沉重负担，政策利好未能照进现实。
　　（二）“体质”难增强：高端人才难招
　　现代医院的竞争归根到底是人才的竞争和临床学科的竞争。我国的医生是体制内的“单位人”，这个属性决定了医生不能自由执业。目前，乐山民营医院的医生队伍主要是“老少结合”：医生队伍主要是通过邀请公立医院退休医生，护士队伍主要是通过招聘刚毕业的护理专业学生，缺乏年富力强的中间力量。缺乏成团队、高水平的临床专家队伍，缺乏科研氛围，缺乏对临床医学的投入。“无编制、无保障、无晋升”等问题成了社会资本办医招人才、留人才迈不过去的门槛。怎么吸引人才、留住人才并组建一支属于自己的强劲医疗服务力量仍是制约民营医院发展的关键难题。
　　（三）“品质”难提升：信任危机仍然存在
　　客观方面，民营医院在安全、诊疗水平上的参差不齐在一定程度上严重影响了行业整体的社会公信力。民营医院从创始到壮大的过程充斥着铺天盖地的广告，许多民营医院自我做强做大的意识不够;民营医院不规范经营、虚假广告等导致现在没有品牌、缺乏信任。主观方面，我国的民营医院投资主体多是非专业人士，他们在早期获得资金积累后看到医疗市场巨大的潜力后转而投资医疗机构，他们有企业主、房地产老板、煤老板等;而国外的投资主体多为大学、企业基金会、上市公司、投资公司等。与后者相比较，中国的投资主体较为分散，缺乏专业性和远景规划，导致投资主体更注重短期经济效益，造成绝大多数民众都有“民营医院都是宰人的”的想法。社会力量办医想做出口碑并不容易，必须要做到精益求精才能获得患者信任。虽然偏见在淡化，但是依然存在。
　　（四）“玻璃门”难开：政府审批权力大
　　近几年，国家卫生政策的利好为社会办医不断提供支持，但是相对于国家卫生政策坚定明确的办医原则和方向，地方卫生政策细则的出台和落地则较慢，阻碍民营医院蓬勃发展的“玻璃门”并不容易打开。一是地方政府对医院发展的重心还没有完全转移到支持民营医院发展上来，地方规划较少给社会办医预留空间。二是由于卫生审批权还牢牢紧握在政府手中，区域卫生规划对社会办医进行前置审批、限制外资在合资合作医疗机构的持股比例等还有限制，在设备采购、科研立项、职称评定、医保定点、税收政策、建设用地审批等还有不均衡。民营医院享受不到与公立医院同等的财政资金、政府补贴和税收优惠政策的支持。大部分民营医院还没有取得社会医疗保险定点资格，即使成为医保定点的医疗机构，在医疗服务项目、额度上的限制还很多。在这种僵化的行政等级体制中，不仅公平的市场竞争成为空谈，社会办医在当前的环境中也难以实现。
　　（五）“个子”难长高：税收和财务压力大
　　数据显示，非公立医疗机构的资产负债率为50.76%，超过了一般的警戒线水平（40.0%）。民营医院财务压力主要原因，一是在投融资方面，由于民营医院在取得执业登记后，前期需要花费时间来积累客源、建立市场信任度，大型综合医院从建设到经营上的盈亏平衡往往要8—10年时间，融资难问题成为民营医院面临的普遍性难题。二是要素价格方面，虽然中央层面的政策要求在土地、水电等与公立医院相当，但现实是民营医院都是按照商业用水、用电、用地价格来执行，运营成本比公立医院高。三是在税收方面，在“营改增”之前，国家對于医疗机构进行分类管理，营利性机构一律参照执行企业财务制度，并且开始征收营业税。这个时期，按照规定民营医院应缴纳营业税（5%）、企业所得税（25%）、城市维护建设税（7%）、教育费附加（3%）、地方教育费附加（2%），以及房产、土地、车船使用税等七八种税费，虽然目前营业税已经由《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见的通知》减免，但其余税收与一般企业相同。“营改增”之后，民营医院销售一般药品会按照17%的税率征收增值税。营利性民营医院提供的医疗服务需缴纳企业所得税，自用房产或土地的房产税、城镇土地使用税、其他税种、税率等同于企业。这给民营医院造成巨大的负担。
　　四、对策建议
　　（一）政策导向上体现公平、公正
　　1.明确公立与民营医院功能定位
　　作为两种办医形式，公立医院的投入主体是政府，主要以提供公共卫生服务与基本医疗服务为主，公立医院是我国医疗服务体系的主体，其基本定位就是公益性，不以赢利为目的。而民营医院是由非政府出资创办的医院，主要以提供特需服务为主，实现利润最大化是其主要目的之一。医疗体制改革的方向是市场化，公立医院作为政府主办的非营利性医院承担了相应的社会公益性和社会责任，公立医院应逐步回归其公益性，将更多的精力投入基本医疗卫生服务市场和大病等疑难杂症的科研诊疗中。而民营医院应该通过提供多样化的医疗服务，形成与公立医院错位竞争、互为补充的有序市场竞争格局。公立医院主要布局在高端三级医院和中低端二级以下医院，民营医院主要布局在中高端各级医院。 　　2.对民营医院的发展给予充分的政策支持
　　国家出台了不少促进民营医院发展的政策，但是在具体落实过程中，还需要地方政府积极协调相关部门，对于营利性民营医院在政策上有所倾斜。比如，民营医院用地方面，一是可以在新建城区通过行政划拨方式规划医院用地，预留民营医院发展的空间，鼓励其通过选址新建院区;二是土地使用权不得抵押，未经批准不得转让、出租，其土地用途（医卫慈善用地）、土地使用权取得方式不变;三是将以有偿方式取得的用地给予政策倾斜，简化申办流程。用水、用电、用气价格政策方面，应该保证民营医疗机构享受与公立医院相同的政策。在基本医疗服务补贴标准方面，民营医院虽然有经营性质，但同时也提供相关的基本医疗服务，无论是公立还民营医院，只要提供符合政府要求的公共卫生服务或基本医疗服务，都应该按照统一的补贴标准进行补贴。
　　（二）疏通人才流通渠道
　　1.真正落实医生多点执业
　　早在2009年卫生部就出台政策鼓励医生多点执业，但是在各地一直遇冷。究其原因，是因为医生们的职称、人事关系都在地方人事局，一旦脱离公立医院体系，医师职称晋升将无法再进行，退休等等保障体系也将脱离。虽然目前政策允许医生注册多点执业，但是需所在医院批准，并且其编制、职称评定、职务等都在所属公立医院，这样的人事关系成为束缚医生们流动最大的因素，导致其难以真正从“单位人”变为“社会人”。只有医院去行政化，给医生自由执业的权利，放开对公立医院医师的身份管制，让医生成为“自由人”，多点执业才能真正推开。一是可以放开医师执业注册地点的限制，通过注册的医师可以在全市所有合法医疗机构执业。二是同时完善医师执业监管制度，建立医师执业积分管理制度，对医师的良好执业行为进行奖励性加分，对不良执业行为进行扣分，并向医疗行业、社会公众公开。三是晚上多点执业配套措施，明确在第一执业地点外合法执业医师的具体责任，建立医疗机构、医生、保险机构分担医疗风险的机制，建立医疗责任保险制度。
　　2.积极探索新的人才培养方式
　　民营医院要想持续、健康发展，不能光靠公立医院输送人才，更重要的是建立自己的人才培养、输送渠道。一是引进名医和医疗团队。经核定符合乐山市高层次人才有关标准的，可适用乐山市现行高层次专业人才引进的优惠政策。二是建立人才培养基地。民营医院可以尝试和国内外的医科院校建立人才共建基地，在此基地专科生可以进修本科，本科生可以进修研究生。三是增加交流。民营医院还可以定期邀请相关医院各临床学科的带头人到当地来，进行面对面授课讲座。
　　3.推动人事制度改革
　　说到底，桎梏人才流动的原因还是我国现有的人事管理办法。目前我国人社部正在研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法，取消编制后，医务人员将从“单位人”变为“职业人”，医院将根据岗位实施聘用制或合同制，而符合条件的政府办医疗机构的医务人员可以到社会办医疗机构兼职、就职或开办私人诊所，在职称晋升、薪酬水平、学术地位方面实现同岗同薪同待遇，这将促进社会办医，也能体现医生的价值。
　　（三）树立专业品牌形象
　　民营医院应有品牌意识，不断发展特色科室，以患者需求为主要导向打造品牌。通过建立特色科室，引进科室业务骨干人才进行科研项目研究。通过公益事业对社会弱势群体提供医疗帮助。
　　1.重视医院管理
　　不管营利与否，医院的本质还是为医患提供医疗服务，民营医院的品牌建立关键还是在于加强医院管理，提高医疗服务质量。从這个层面讲，医院应该强化内部管理，完善服务基础设施，建立完善质量保证体系，加强对内部工作人员的管理和约束，通过配备一定的必要的硬件设施和先进的医疗器材，来强化自身的医疗设施功能，使医院医疗质量管理标准化、科学化、规范化;重塑品牌，始终把追求的目标定位于医学发展的最新领域，努力做到“院有重点、科有特色、人有专长”，树立鲜明的医院品牌形象。
　　2.加强行业监管
　　卫生行政部门要正确引导民营医院的行业发展方向。加强对民营医院的医疗质量管理，把各项医疗质量管理内容落实到民营医院的日常管理中去，强化医院业务管理。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规和技术规范与标准，及时对民营医院进行等级评定。要加强对民营医院医疗服务质量的监督，加强对民营医院执业人员、医疗技术应用等服务要素的准入管理及执业行为的监督，定期向社会公布医疗服务质量、医药费用等方面的信息，促进民营医院健康发展，引导患者选择医院合理消费。建立“黑名单”制度和退出机制，严厉打击各类违法违规行为，提升民营医院整体形象和信誉度。
　　3.营造良好的就医环境
　　要想树立好的民营医院形象，归根到底还是要依靠良好的就医环境，包括硬环境和软环境。硬环境指的是医院环境美，干净、整洁、舒适和环境优美;先进的医疗设备，增强疾病诊断的准确率对患者具有吸引力。软环境指的是良好的医疗技术，一流的专科、一流的人才和一流设备的医院会使患者增强信任感。良好的服务态度，体贴周到的服务有助于塑造良好形象。
　　（四）发展高端特需医疗服务
　　1.突出特色经营，提高管理水平
　　与公立医院相比，民营医院在设备、人才和社会影响方面存在差距，民营医院要想在市场竞争中取得生存和发展，特色专科是较好的选择。纵观全国民营医院，特色突出、服务上乘的医院发展较好，反之则举步维艰。因此，民营医院应该扬长避短，错位发展，不直接与公立医院争夺主流病人，走特色专科之路。
　　2.将旅游与医疗结合起来
　　一方面，基于民众现在对公立医院和民营医院的认知，转变的过程并非一朝一夕能改变之事;另一方面，随着经济发展，民众的健康意识和理念不断更新，越来越注重身体健康，特需服务因其便捷、高品质、全方位、舒适安全的特点而得到广泛需求。公立医院应该把重点放在对基本医疗的扶持和对弱势群体的保障上，负责履行社会公共卫生服务;而对于民营医院应该放开特需、高端医疗服务的市场，让社会力量办医成为公立医疗机构的补充，比如做专科、特色医疗、高端医疗、健康管理、慢病管理、医养结合、养生保健和网络与移动医疗等。结合乐山全域旅游，医疗与旅游相结合，发展高端特需医疗服务。作为医疗核心产品，积极推出特色医疗、疗养康复、美容保健、养生养老之旅，形成集医学观光、中医药养生、中医药体验等为一体的乐山特色医药康疗保健养生群落。 　　（五）减轻税收财务压力
　　1.降低税负
　　营利性民营医院尽管以营利为目的，但同时其也承担了治病救人、救死扶伤的社会公益责任，因此，建议将其征税税率与一般营利性企业区别对待，予以优惠。另外，建议将新办营利性名营医院企业所得税免税期做适当延长，给予其一定的发展空间。
　　2.完善民营医疗机构投融资体制
　　非营利性民营医疗机构享有公立医疗机构的各项税收待遇。营利性医疗机构可以利用有偿取得的土地使用權、产权明晰的房产等固定资产为自身债务提供担保，申请抵押贷款。国土资源、房产管理部门应予办理抵押登记手续。支持民营医疗机构以股权融资、项目融资等方式筹集建设发展资金。
　　3.建立财政扶持民营医疗机构发展机制
　　落实政府对社会事业以事定费、购买服务的要求，将符合条件的民营医疗机构纳入公共卫生服务项目定点范围，政府按其承担的服务量和规定标准给予补偿，对民营医疗机构的医学重点学科和专科建设、高层次人才培养等方面给予财政支持。可以设立面向民营医疗机构的专项资金，根据民营医疗机构提供的基本医疗和公共卫生服务数量、服务效益等要素，通过竞争性分配办法给予扶持。
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