医保异地结算的现状与瓶颈

来源:用户上传      作者:陈嘉哲

　　[摘要]医保异地结算是国家为满足民众不断增加的医疗资源需求，有效利用现有医疗资源，平衡便利地区之间、城乡之间、不同社会群体的患者就医需求，顺应经济社会发展，保障人民健康，共享改革发展成果的利民普惠的好政策。医保异地结算是我国医疗保险制度改革和创新的重要内容与组成部分，也是所有医保患者关注的民生问题。当下现有资源在地区、城乡及不同社会群体的患者之间配置不均，越来越多的人突破地域限制前往异地选择心仪的医院就医，这更加速了基本医疗保险异地结算政策的推行实施。然而，实施过程中存在的现实问题，是这一普惠利民政策可持续、健康发展无法绕过和回避的课题。文章基于医保异地结算政策实施的现状，结合广大参保人员的殷切诉求，分析新时期下的医疗保险异地结算难题和面临的瓶颈，展望未来的发展趋势，以供参考。
　　[关键词]异地就医;基本医疗保险异地结算;异地就医费用稽核制度
　　[DOI]1013939/jcnkizgsc201930033
　　1医保异地结算的定义
　　“医保异地结算”包含“异地就医”和“即时结算”两个重要概念。所谓“异地就医”，是指参保人在参保统筹地区以外的其他医疗机构发生的就医行为;“即时结算”又称“直接结算”，是指参保人就诊结束时由就诊地区的医保机构向参保人提供即时的医疗费用结算服务。据此，可将“异地结算”理解为：医疗保险经办机构为参保人在参保统筹地以外的地区就医时提供的异地医疗费用即时结算服务。
　　2医疗保险异地结算现状与瓶颈
　　21各地医疗水平和医保政策待遇差距明显
　　现行医疗保险制度在不同地区的参保政策、待遇政策以及医保管理能力，包括基本药品、基本诊疗项目以及医疗设施方面都有较大差异。各地政府所制定的适合当地的医保政策，对可报销医疗项目和药品目录的报销标准也不一致，这也成为妨碍异地就医直接结算的重要因素。
　　最突出的问题是，越是偏远欠发达地区，越是缺医少药的地区，尤其是农村更缺医疗保障。小病拖大，都是影响广大农民健康、脱贫致富问题的重要原因之一，因病致贫、因病返贫的情况比较常见。尽管在农村也推行了与城镇医疗保险政策不同的合作医疗制度，但由于农民收入、财政扶持等诸多限制，实施状况和差异是不争的现实。
　　依据人社部和财政部印发的通知，异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地的“三个目录”（基本醫疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围），医保住院起付标准、报销比例和最高支付限额，则执行参保地政策。这种折中方案虽然考虑到我国地区间的经济发展水平、医疗资源分布、医疗服务能力等方面的差异，但也导致参保病人不同地区享受参保待遇上的不平等，人们都希望在待遇较好的地区参保、到医疗水平更高的地方就医，因而北上广等一线城市的医院受到更多患者青睐，同时也面临更多的异地病患涌入，挤压当地的医疗资源，增加了当地居民的就医压力。
　　22医保异地结算备案手续较烦琐
　　在各地的医保政策中，赴异地就医前必须事先完成“备案登记”，这对于异地安置的退休、异地长期居住的参保人员来说“一劳永逸”，切实可行。但对于那些需转诊到外省市就医的参保人员，包括因公出差、旅游和休假等短时的、突发的、急性的患者来说，须由个人（或委托人）持社会保障卡、身份证和原参保属地医疗机构所规定的各项材料，选择跨省定点医疗机构，通过现场、电话、传真或网络等多种方式向原参保属地医保机构办理（申请）异地就医登记备案手续，可操作性、时效性颇有 “强人所难”，无形中将矛盾和难点转嫁给了患者。
　　23异地就医结算的受益人群和使用范围相对局限
　　我国社会医疗保险基金实行的是省级统筹、属地管理，目前可以申请享受异地就医结算的主要是异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，且必须是办理了跨省异地就医备案登记手续，持有社会保障卡到已开通全国异地就医直接结算的定点医院就医，可以直接结算的也仅限于住院医疗费用，门急诊医疗费用暂时无法结算。异地病人在门诊就医的所有费用不能直接从其社会保障卡上划付，必须由患者先行全额垫付，这种先垫付后报销的流程，要求患者事后报销需到参保属地医保机构，同时提供病历、诊断建议书、费用明细和发票单据等材料，经过严格审核方能报销。整个流程少则一两月多则半年，报销审核手续烦琐、周期冗长、负担重，患者意见大。这些相对严格的控制条件，限制了医保异地结算的享受人群和覆盖范围，远没有居民所期望的类似“全国一卡通”随处就医、刷卡结算那样的便捷程度。
　　24异地就医稽核管理的难度
　　如何做好异地医疗行为的监管、费用的审核和风险管控，是医保部门和医疗机构面临的新课题，这在转诊病人的稽核审查中尤为突出。目前异地转诊基本都是从经济欠发达地区向发达地区、中小城市向大中城市。由于医保部门无法同步实时监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况，也就难以了解和掌控异地医疗费用支出的合理合规性，此外参保地的医保机构对于就医地的医疗单位没有相关的规定和有效的约束力，容易导致个别医院和患者合谋，利用政策和管理上的瑕疵和漏洞，最大化报销比例、顶格花钱等骗保、套现行为，个别医务人员、医托、患者均沾不当得利，甚而导致骗取医疗保险费用违法违规行为的发生。就目前已实施的情况而言，对于抑制异地就医所面临的道德风险和过度医疗的风险尚缺乏相关配套政策规定和有效的监管稽查手段，使得一些地区医保基金面临着资金安全和收支压力，蒙受损失将是国家和百姓利益，也影响异地结算这项惠民利民制度的可持续健康发展。
　　3医疗保险异地结算的展望
　　31缩小各地区医疗保险政策差距
　　我国地区间经济发展存在很大差异，社会医疗保险覆盖率总体来说相对较低，各地区根据当地的经济、社会发展和城乡与区域间的平衡所制定的医保政策，必定导致地区间政策和医保待遇的差异。 　　由于各地区医保政策的差异，异地就医的患者不能够和当地的居民享受相同的待遇，也无法理解费用报销的标准是以参保地点的还是以费用发生地点的政策为准，待遇差距也就必然的，很多参保人都因此原因产生严重的心理失衡与不满。与此相关的社会与群体间的矛盾也就难免发生。
　　因此，期待在国家层面尽快出台统筹兼顾、政策与规范相配套、可操作性强的规范性文件，加快统筹规范城乡医保制度。一是根据《国家药物目录》和《国家医保目录》，统一医疗服务和药品项目报销范围，使各地区整体目录一致;二是缩小不同区域间医保政策差异、待遇标准，提高统筹层次，提高不同地区居民获得的基本医保待遇的相对公平性，促进异地结算这项惠民利民制度的完善和落实。
　　32简化异地就医备案手续制度
　　异地就医医疗费用不能及时报销的主要原因之一就是患者在异地就医时没有办理相关的备案手续。目前各地区的备案手续制度不统一， 针对这一矛盾焦点，统一和简化各地区异地就医备案手续制度迫在眉睫。就我国目前技术水平，可以充分用互联网+技术，简化服务，诸如手机App、人社门户网站、自助机等进行线上异地就医备案手续。参照已经推行的身份证、驾驶证异地补换制度、个人税务、诚信档案App等积极推行“不见面备案”，有效减少大量时间成本，提高审核报备效率，尽可能让参保人员少跑腿。
　　33医保异地直接结算不能仅限于“住院费用”
　　目前实施的“跨省异地就医直接结算”的政策仅限于住院，使用范围狭窄，局限性明显。很多病患都是常见病、多发病和小病，特别是慢性病，大部分无须住院治疗，而需长期治疗或用药的，却无法即时结算，先行垫资无疑会加重患者的经济负担。而且，也不排除个别医患利用这一政策，变相“鼓励”人们一生病，不管三七二十一先住院再说，从而引发可能的“过度医疗”行为，浪费有限的医疗资源。
　　拓宽医保异地结算使用范围，就必须打通各地区醫保信息渠道，实现全国的互联互通。异地患者到定点医疗机构就医除住院、转诊的外，大病、专病、急诊都可以刷卡就诊，费用结算就像刷银行卡，社会保障卡通过全国异地结算平台实现各地区医保实时信息系统共享，即在医院结算窗口直接结算，患者只需承担自付费用。真正实现医保异地结算所涵盖的“异地就医”和“即时结算”两个概念。
　　34建立健全的异地就医费用稽核制度
　　为了确保国家医保基金和广大参保人员的信息与资金的安全，亟须国家出台严格规范的异地就医费用稽核制度，加强审核人员的业务能力和职业道德，扎实做好异地医疗费用核查监审工作。
　　严格执行医疗费用核查和发票验证制度。借用互联网技术，用先进科学的程序，使参保人员就医过程有迹可循，发现存异或疑问，可追踪进行查验。核查内容包括医疗的行为、费用及原始资料的真实性。乡镇街道公共服务中心和医保中心审核人员运用网络和通讯的手段向医疗机构核查，确保核查到位。前后台的经办人员要严格结算票据凭证的初审、复核程序，确保线上线下结算准确、高质、高效完成。加强核账确认工作，从源头上杜绝医疗行为造假，确保医保基金和参保人员的信息的安全。
　　4结论
　　医疗保险制度是社会保障制度中重要组成部分，推行医保异地结算政策是民心所向、大势所趋。
　　医保异地结算既方便了异地参保患者就医结算，减轻了参保患者的经济负担和时间成本，减少了医保经办人员繁杂的手工审核结算工作，同时降低了利用假发票诈保骗保的情况。
　　新政策的落实推行提升了民众对政府工作、公共服务的获得感。不断提升公共服务的便捷化水平，百姓就可以省时、省力、省钱、省心。
　　但我们看到，未来的改革完善过程中也会面临很多问题，本文所涉也仅个人所遇点滴。统一各地医保政策、提高统筹层次、搭建信息平台及加强监管等方面，都需要积极探索，创造出适合我国国情，既方便参保人员就医，又提高服务效益的异地结算模式。未来的任务长期而艰巨，任重而道远。
　　参考文献：
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　　[3]何运臻，侯志远基本医疗保险异地结算政策对卫生服务利用的影响研究[J].中国卫生政策研究，2016（5）.
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　　[作者简介]陈嘉哲（1990—），男，上海人，本科，会计中级职称，研究方向：医院财务与管理。
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