基于最优激励机制理论视角下的美国医疗体制改革研究

来源:用户上传      作者:

　　[摘要]医疗体制改革在世界上大多数国家都是一个老大难问题。 目前，无论是发达国家还是发展中国家现行的医疗体制都存在很多问题。如医疗费用高，服务效率低下，医疗资源分配不合理等。美国也不例外。究其原因主要是医疗服务是一种特殊的商品，消费者对医疗产品和服务缺乏自主选择权，而现行医疗体制又没有平衡好医患之间的利益关系，使得医疗行业还存在很大的帕累托改进的空间。本文先介绍美国现行医疗体制存在的主要问题和改革情况。然后将以医患关系作为研究医改的切入点，应用最优激励机制理论来分析医患关系，并提出医改的具体措施，使医生在追求自身利益最大化的同时，满足患者的利益最大化。
　　[关键词]医疗体制改革；医患关系；最优激励机制理论
　　
　　一、美国现行医疗体制存在的主要问题及改革情况
　　
　　(一)存在的问题
　　美国是所有西方发达国家中唯一没有全民医保国家，其医疗保障体制是以商业健康保险为主体的，认为是“市场化”的典型代表。以市场化为主导的医疗障体制由于缺乏统一协调管理，导致医疗服务市场逐性目标扩张，造成了极大的资源浪费和严重的公平失。主要表现在：
　　1　医疗费用快速上涨
　　美国医疗费用支出占GDP的比例，在上世纪60代约为5％，70年代约为8％，80年代约为10％，1995以来已超过15％。根据美国国会预算办公室的报告，一比例在2009年达到18％，人均8300美元，而且在有体制下，这一比例到2017年将达到20％，人均升13000美元。这一水平大致是OECD发达国家平均水平2倍。
　　2　医疗保障覆盖面不足
　　美国现有的医疗保障体制是以政府、企业和个人投保共同组成的。政府医疗保险项目仅针对一些特殊人群，如65岁以上老年人、低收入者和残疾人、退伍军人及少数民族等；企业雇主为雇员提供的医疗保险是65岁以下的美国人获得医疗保险的最主要途径；没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以自己花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。除此之外，在美国还有占总人口15％的人群(近4500万人)没有任何医疗保险。
　　3　医疗保障体系面临公平缺失
　　医疗费用分配不公也是美国医疗体制的一大问题。1996年美国医疗费用小组调查发现，美国医疗支出最高的1％的人口花费了27％的医疗费用；5％的人口则花费了将近一半的医疗费用。因此，现有的体制是极少数人享受了绝大多数的医疗资源，而大多数人却只拥有极少的医疗资源，有的甚至没有任何医疗保障。
　　
　　(二)改革情况
　　对于饱受争议的和质疑的美国医疗保障体制，改革的呼声一向很高。从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民医保的改革，但结果一次又一次失败。而现任美国总统奥巴马有一次吹响了改革的号角。根据奥巴马的改革计划，其医疗保障体系改革的目标主要有两个：一是扩大医疗保险覆盖面；二是降低成本，提高效率。
　　1　扩大医疗保险覆盖面
　　(1)扩大政府医疗保障计划的范围，把更多的弱势群体纳入。(2)要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者对职工自己在市场上购买医疗保险予以补助，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。
　　2　降低成本、提高效率
　　(1)推广标准化的电子医疗信息系统，建立电子健康病历，利用信息技术来改善有关价格和质量的信息，增加健康保健消费的透明度，减少医疗事故和改善保健质量。(2)对医疗机构“打包”支付费用，不仅涵盖住院费用，还包括病人离开医院后所需的护理费用及家庭保健的费用，这不仅有利于预防保健和慢性病的治疗，同时还能激励医疗机构提高服务质量。
　　
　　(三)对美国医改的评价
　　对于奥巴马这次声势浩大的医改，对其效果笔者持保留态度。如果这次医改在美国顺利通过并执行，它确实能够很大程度的提高医疗保险覆盖面，但对于降低成本，提高效率的这些措施笔者认为是治标不治本的。
　　
　　(四)原因分析
　　医疗市场主要是两个利益主体，医生和患者。按照一般市场模型，医生就是医疗服务的供给者，而患者是消费者。本来根据市场经济理论，市场通过价格对供求进行调整，当达到均衡价格时，市场处于均衡状态，医生和患者实现利益最大化。然而，医疗市场有其特殊性，供给者(医生)和消费者(患者)之间存在严重的信息不对称。在此市场中，患者对医疗服务和药品很难有自主选择权，选择权掌握在供给者医生手中。消费者处于严重的被动状态。因此光靠市场机制无法使其达到帕累托最优。所以需要政府进行干预，然而政府在出台各种政策进行干预时，往往是通过对供给者(医生)进行各种限制来保障和提高消费者(患者)的利益。这种以减少医生利益来提高患者利益的措施是永远也不能实现帕累托最优的。因为利益受到影响的医院或医生会很快想到对应措施，使此政策效果大打折扣。这次奥巴马医改也没有跳出这个误区。
　　笔者认为，只有通过激励机制使医生在追求自身利益最大化时同时实现患者利益最大化。这样医疗市场才能实现帕累托最优。下文将引入公司治理中对代理人的最优激励机制理论来分析医患关系，并以此提出医改的新建议。
　　
　　二、最优激励机制理论视角下的美国医疗体制改革研究
　　
　　(一)最优激励机制理论概念
　　在现代的公司管理中，公司的管理权与所有权一般是分离的。即公司的所有者通过聘请经理人来管理公司，自己不直接参与公司管理。这样就形成了所有者与管理者之间的委托代理关系。由于所有者(委托人)与管理者(代理人)之间存在信息不对称，委托人如何使管理者来实现自身利益最大化，这就诞生了最优激励机制理论。
　　激励机制的核心是将代理人对个人效用的追求转化为对企业利润最大化的追求。针对经理人对货币收入的追求资本所有者可通过确定一个最优报酬计划来实现对代理人的激励。
　　
　　(二)将最优激励机制理论应用到医患关系中的可行性论证
　　最优激励机制理论是用来解决委托代理关系中信息不对称问题的。是委托人利用此机制来实现代理人在追求自身利益最大化的同时，满足企业利益最大化。而医患关系也属于委托代理关系，患者是委托人，医生是代理人。而医生和患者之间也是存在信息不对称问题。因此也可以利用此机制使医生在追求自身利益最大化时满足患者利益最大化。
　　
　　(三)最优激励机制理论视角下的美国医疗体制应如何改革
　　在医疗体制改革中，只有同时实现医生和患者的利益最大化，才能使医疗资源得到合理配置，才能实现市场的帕累托最优。而任何其他的以牺牲一方利益而保障另一方利益的改革都是不彻底的。根据最优激励机制理论的原理，美国医疗体制改革应从一下几方面入手。(1)医药分开。医药分开是指医生和医院只能看病不能卖药。医生如果既给患者开药，又自己卖药，那么在不考虑道德和制度约束外，医生的利益就不存在最大化了，而是无穷大。(2)对医生实行绩效考核，工资和奖金与绩效挂钩。制定一套详细的绩效考核办法。并对绩效优秀者实行高奖励，使医生通过提高绩效而不是向患者多卖药品和高收费来增加收入。(3)引入竞争机制，实行患者择医制。只有充分引入竞争，实行患者择医，医生才会注重提高自己的医术水平和服务质量，才会更多的为患者着想，为自己的口碑着想。从而有利于提高自己将来的收入。(4)政府加强对医生的医德教育。让医生明白自身利益最大化并不等同于收入最大化，还应包括救死扶伤所到来的快乐与满足。
　　
　　参考文献
　　[1]顾昕，全球性医疗体制改革的大趋势[J]，中国社会科学，2005(6)
　　[2]胡善联，美国医疗卫生改革之路[J]，卫生经济研究，2008(3)
　　[3]王冲，欲当美国总统需先过“医改”关[N]冲国青年报,2008－02
　　[4]张奇林，美国医疗保障制度研究[M]北京：人民出版社，2005

转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-367323.htm