654-2在椎管内分娩镇痛中的应用

来源:用户上传      作者: 赵建立 黄琼可 韦国温 韦巧松 黄维军

　　【摘要】目的:探讨罗哌卡因复合舒芬太尼和654-2在椎管内应用预防产妇分娩的镇痛效果。方法:分娩单胎初产妇270例，随机分成A 、B、C 3组，各90例。A组为空白组，无镇痛干预，B、C两组均蛛网膜下腔注入舒芬太尼5ug+盐酸罗哌卡因2mg,共1ml。B组硬膜外按0.1%罗派卡因+0.1ug/ml舒芬太尼，C组在硬膜外腔注入10mg 654-2，并按B组配方在泵中再加入10 mg 654-2，5ml/h恒速泵入。 结果:B、C组均有效镇痛，产程缩短，剖宫产率下降，阴道助产率无增加，C组反而减少（P＜0.05），对胎儿及新生儿无影响（与A组比较），而C组在镇痛和缩短产程上效果更明显（p<0.05）。结论:654-2复合罗哌卡因舒芬太尼椎管内分娩镇痛效果明显，产程缩短，是极好的分娩镇痛方法。
　　【关键词】654-2;椎管内镇痛;分娩镇痛
　　【中图分类号】R714.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0097-02
　　The Application Of Anisodamine In Spinal Labor Analgesia
　　Zhao Jianli1 Huang Qiongke2 Wei Guowen1 et al.
　　【Abstract】Objective: To investigate the abirritation of spinal anagisia of ropivacaine combination with sufentenil and anisodamine on labor analgesia. Method: We randomly assigned 270 primiparas with single birth into group A,B and C.Group A is blank with no analgesia. Ropiva-caine plus sufentenil injection in subarachnoideal space on Group B and C .0.1%ropivacaine plus 0.1ug/ml sufentenil injection in epidural space on Group B. 10mg anisodamine injection in subara-chnoideal space. 0.1%ropivacaine plus 0.1ug/ml sufenteny and10mg anisodamine to macth in pump injecttion with the speed 5ml/h.Results:Group B and C both have abirritation of labor analgesia, but compared Group B,Group C is more effective in analgesia ,shorten birth process , degradation the rate of vaginai midwiferyand lower the rate of cesarean section （p<0.05）.Group C also has no influence on newborn and fetus（compared with group A）.Conclusion: spinal anagisia with anisoda-mine combination with ropivacaine hydrochloride sufentenil is more effective labor analgesia.
　　【Key words】Anisodamine；Spinal anagisia；Labor analgesia
　　椎管内分娩镇痛效果已被麻醉医师及产科医师所认可，而654-2具有一定镇痛作用又能选择性松弛宫颈平滑肌及扩张血管的特效，与罗哌卡因舒芬太尼联合应用于椎管内分娩镇痛却没有报道，为此我们椎管内联合应用654-2行分娩镇痛进行比较分析，结果报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料:选择无产科及硬膜外阻滞禁忌证的阴道分娩单胎足月初产妇。ASAI～II级，共270例，随机分成A、B、C 三组，各90例。
　　1.2 方法:A组为无镇痛干预，开放静脉，宫口开至2.5-3cm时，B组、C组选择L2/3硬膜外穿刺成功后针内针行蛛网膜下腔穿刺。有脑脊液流出通畅后缓慢注入5ug舒芬太尼+ 2 mg盐酸罗哌卡因共 1 ml，置入硬膜外管保留，硬膜外管接泵含0.1%罗派卡因+0.1ug/ml舒芬太尼，恒速5ml/h。产妇自控3ml/次，间隔时间15分钟。而C组在置入硬外管前硬膜外腔注入（回抽无血及脑脊液后） 10mg654-2，泵内多加10mg654-2，宫口开全后停药，取出婴儿后硬膜外腔注入0.5%罗派卡因10ml，防止在会阴侧切缝合时疼痛。
　　2 监测
　　镇痛过程中无创监测产妇BP、 ECG、SPO2和HR。采用模拟疼痛（VAS）评分法（0分为无痛，10分为疼痛难以忍受）评定两镇痛组（B、C组）。镇痛前即刻、镇痛10、30、宫口开7cm及宫口开全时间疼痛程度，若B、C组VAS评分>3分，由产妇按控制按钮注药5ml。记录宫口开2.5cm、宫口开全、胎儿娩出时的VAS评分。记录产妇满意率、生命征。下肢麻木、头晕、全身乏力等并发症。产程情况及催产素应用情况、分娩方式及新生儿情况。
　　用Bromage改良法评定下肢运动阻滞程度，无运动阻滞（髋、膝、踝关节可充分屈曲）为0分，不能做直腿抬起（仅能屈膝、踝关节）为1分，不能曲膝（仅能曲踝关节）为2分，3个关节均不能屈的为3分。
　　统计分析:采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用X2检验。
　　3 结果
　　三组年龄、身高、体重、孕周及镇痛前宫口、胎儿体重等比较差异无统计学意义。
　　B、C两组活跃期均较A组缩短（P<0.05）,而C组明显短于A组（P<0.05）,C组第二产程较A、B两组短（P<0.05），而 A、B两组相当（P>0.05），催产素使用量B、C组明显多于A两组（P<0.05） 。而B、C两组差异无统计学意义（P＞0.1），B、C两组剖宫产率明显低于A组（P<0.05），而B组多于C组（P<0.05）。自然分娩率B、C两组明显高于A组（P<0.01），而C组较B组显著（P<0.05）。阴道助产胎儿窘迫、新生儿窒息发生率C组少于A、B两组（P<0.05）。
　　产妇满意率C组大于B组（P<0.05），但 B、C两组均明显大于A组（P<0.01）达80%以上。皮肤瘙痒的发生率B、C两组多于A组（P<0.01），B、C两组无统计学差异。三组产妇分娩期间Bromage评分均为0分。
　　表1 B、C两组镇痛起效时间、镇痛时间及各时点
　　VAS评分的比较（X±S）

　　注：与B组比较，aP＜0.05;与镇痛前比较bP＜0.05
　　表2 三组产程、分娩方式及新生儿情况比较
　　*注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05
　　4 讨论
　　分娩疼痛是一个生理过程,但剧烈疼痛可引起产妇一系列神经内分泌反应,导致交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质释放增加,使宫缩抑制和子宫血管收缩,最终出现产程延长,酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫等母儿不良后果。而恰当的分娩镇痛则能消除疼痛,减轻应激反应,改善胎儿血液供应,对母儿有益。
　　分娩疼痛主要是子宫收缩，宫颈扩张及产道扩张，产妇的恐惧心理等因素引起的。子宫收缩受T5～10交感神经运动纤维支配,阻滞平面控制在T10以下，对宫缩影响小[1]，而低浓度罗哌卡因主要作用于其感觉神经纤维，对运动神经基本没有影响，所以不会影响宫缩。我们使用0.1%的低浓度罗哌卡因没有发现产妇运动神经被阻滞现象，这与Hodgsen[2]的研究结果相似。
　　舒芬太尼是强效阿片类药物镇痛剂，它具有很强的亲脂性，镇痛强度是芬太尼的10倍，起效快作用持久。孕妇对脂溶性阿片类药物特别敏感，在硬膜外腔持续输注局麻药辅以舒芬太尼PCA时，两者存在协同作用，且舒芬太尼优先通过脊髓阿片受体起作用[3]。舒芬太尼椎管内镇痛作用主要通过两种机制：作用于脊髓阿片受体；通过脑脊液和血液循环作用于脑干及全身外周阿片受体起作用。本组蛛网膜下腔给药剂量很少和硬膜外输注浓度也很低，舒芬太尼主要作用于脊髓阿片受体。同时亲脂类药物有头向移动很有限，甚至不超过胸段的特性[4],所以椎管内微量舒芬太尼很少能进入血液循环及脑内，从而导致产妇头晕乏力、呼吸抑制及婴儿娩出后呼吸抑制的严重副作用。即使极少量通过中枢和血液循环，极低的血药浓度也不会对母体和婴儿产生任何不良后果，反而可以缓解产妇的恐惧心理，具有一定的中枢镇痛作用。这与李荔等研究结果一致[5]。
　　654-2是胆碱受体阻滞剂，具有外周抗M受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善微循环。由于654-2具有较强的平滑肌松驰作用,并有解除血管痉挛，且具有镇痛作用[6],因此654-2不仅可使子宫颈平滑肌松驰、软化、加速了宫颈口扩张速度;而且还能消除产妇紧张情绪,改善全身状况,而对子宫体部规律性宫缩无抑制作用,加速产程的进展。由表2可见654-2有效地缩短了第1、2产程，剖宫产及产钳助产率明显降低。
　　654-2具有解除血管痉挛作用,因而改善了子宫胎盘血液循环;增加胎儿的氧供[7]。并且此药对新生儿呼吸无抑制作用。由表2可见观察组与对照组胎儿窘迫及新生儿Apgar评分均无差异,因此产程中使用654-2对新生儿是安全可靠的。
　　研究发现应用654-2后并不造成第二产程延长，这与李美英[8]等研究结果相似。本组硬膜外山莨菪碱和0.1%罗哌卡因联合应用,因局麻药罗哌卡因主要作用于感觉神经，在如此低浓度下不会阻滞运动神经使骨骼肌麻痹而使产妇乏力不利生产，产妇可以下床活动，自然分娩产率明显高于对照组，同时第二产程缩短，产妇很乐意接受。
　　由于654-2不易透过血脑屏障,中枢作用弱,不良反应少，其抑制消化道腺体分泌作用仅为阿托品1/10[6]。抑制唾液腺分泌及扩瞳作用较弱，为阿托品的1/20～1/10。有报道[8]静脉应用654-2于产妇分娩母体有个别病例心率增快，视力模糊，停药后症状消失，但我们使用硬膜外腔给药，药物吸收缓慢，而且泵控速度，血药浓度很低，没有发现以上不良反应及口干等，产妇满意度明显提高。而本研究中个别产妇出现皮肤瘙痒是舒芬太尼的副作用，症状不明显，产妇可以忍受，症状很快就消失，不需要特别处理。
　　由此我们认为,硬膜外山莨菪碱和0.1%罗哌卡因微量舒芬太尼的联合应用对母婴呼吸循环无影响,对宫缩无干扰,极大地缓解产时疼痛,同时又不影响产程,不增加难产率和分娩并发症的发生,确实是一种值得推行的分娩镇痛方法。
　　参考文献
　　[1] 冯亚平.硬膜外低浓度小剂量布比卡因用于分娩镇痛[J].中国疼痛医学杂志，1988，4（1）:16-18
　　[2] Hodgson PS,Liu SS. A comparisonofropivacanie with fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient-controlled epidural analgesia.Anesth Analg,2001,92:1024-1028
　　[3] Joris JL,Jacob EA,Sessler DI,et al.Spinal Mechanisms Contribute to Analgesia Produced by Epidural Sufentanil Combined with Bupivacaine for Postoperative Analgesia. Anesth Analg,2003,97（5）:1446-1451
　　[4] Shafer SL,Eisenach JC. Location,location Anesthesiology,2000,92（3）:641-643
　　[5] 李荔,朱宁湖.梁锦泉.舒芬太尼与芬太尼用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛中的临床比较[J]. 中国妇幼保健,2005, 20（8）:976-979
　　[6] 金有豫主编.药理学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2002: 60～64
　　[7] 邱丽红.654-2在分娩中促进宫颈扩张的临床观察[J].广州医药,2002, 33（5）:43
　　[8] 李英美,李艳.活跃期应用654-2加速产程进展的临床观察[J].中国妇幼保健,2008,23:284-285

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