舒芬太尼与芬太尼腰硬联合麻醉用于潜伏期分娩镇痛的效果比较

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　　【摘要】 目的 比较舒芬太尼与芬太尼腰硬联合麻醉用于潜伏期分娩镇痛的效果， 观察潜伏期舒芬太尼行腰硬联合分娩镇痛对产妇及新生儿的影响。方法 76例无阴道分娩禁忌证和椎管内阻滞禁忌证的足月、单胎、初产、在分娩潜伏期要求镇痛的产妇， 按产妇意愿分为SF组和F组， 每组38例。SF组产妇潜伏期蛛网膜下腔注射舒芬太尼进行分娩镇痛， F组产妇潜伏期蛛网膜下腔注射芬太尼进行分娩镇痛。比较两组产妇生命体征、产程时间、出血量及新生儿Apgar评分、失败率、罗哌卡因用量、镇痛效果、下肢运动神经阻滞情况、不良反应发生情况。结果 镇痛后， 两组产妇心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）水平比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但都在正常范围内。两组产妇生命体征、产程时间、出血量及新生儿Apgar评分、失败率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。SF组产妇罗哌卡因用量为（65±27）mg少于F组的（75±29）mg， 差异具有统计学意义（P<0.05）。SF组注药后达到显著效果时间为（5.0±2.6）min短于F组的（7.0±2.8）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）;SF组从注药后到启动镇痛泵时间为（131±37） min长于F组的（86±28）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组产妇的镇痛满意度均为94.7%（36/38）， 差异无统计学意义（P>0.05）。两组产妇的改良Bromage评分0分的占比均为94.7%（36/38）;SF组出现2例下肢单侧阻滞， F组出现1例两侧阻滞、1例单侧阻滞， 两组产妇下肢运动神经阻滞发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。SF组产妇发生皮肤瘙痒 33 例（86.8%）， 与F组的32例（84.2%）比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 潜伏期蛛网膜下腔注射舒芬太尼和芬太尼行腰硬联合麻醉， 分娩镇痛具有起效快、镇痛效果好， 运动神经阻滞程度小、对产妇及新生儿无不良影响的优点。但舒芬太尼起效更快、作用时间更长， 而芬太尼更方便成本更低。
　　【关键词】 舒芬太尼;芬太尼;罗哌卡因;腰硬联合麻醉;潜伏期分娩镇痛;蛛网膜下腔
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.058
　　为降低产妇的分娩疼痛， 提高分娩质量， 在确保母婴安全、提高医疗服务质量的前提下行潜伏期分娩镇痛以达到最大程度地降低产妇产痛， 最小程度地影响母婴结局的目的， 由此越来越多的产妇与医务人员偏向于潜伏期分娩镇痛。本研究比较舒芬太尼与芬太尼腰硬联合麻醉用于潜伏期分娩镇痛的效果， 观察潜伏期舒芬太尼行腰硬联合分娩镇痛对产妇及新生儿的影响。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2017年1月～2018年6月于本院分娩的初产妇76例， 经产科医生检查确定， 均为单胎、无头盆不称， 适于阴道分娩， 且无过敏及椎管内麻醉禁忌证。按产妇意愿分为SF組和F组， 每组38例。
　　1. 2 方法 在分娩进入活跃期前， 产妇要求开始分娩镇痛。SF组和F组均行腰硬联合麻醉后接硬膜外镇痛泵自控镇痛， 常规硬膜外穿刺成功后， 由腰穿针于蛛网膜下腔注药， SF组注入舒芬太尼2.5～7.5 μg， F组注入芬太尼15～25 μg， 退针后头侧置入硬膜外导管3 cm， 硬膜外导管接镇痛泵。当痛觉指数 >5分时由产妇自控给药， SF组泵内为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼的混合液， F组均用0.1%罗哌卡因+1.5 μg/ml芬太尼的混合液， 两组维持量均为6～9 ml， 追加5 ml， 锁定时间 15 min。第二产程停止给药。所用药物罗哌卡因均为Astra Zeneca公司生产的盐酸罗哌卡因;舒芬太尼和芬太尼均为四川人福药业有限责任公司生产。
　　1. 3 观察指标及判定标准 ①观察两组产妇的各项生命体征（HR、RR、BP）。②记录两组产妇产程时间（第一产程、第二产程、第三产程）、产后出血量、新生儿出生后Apgar评分、罗哌卡因用量以及失败率等。③疼痛评分采用VAS 评分， 在镇痛前即刻、蛛网膜下腔给药后行VAS评分， 镇痛满意度（VAS评分0～3分为满意， 4～5分为基本满意， 6～10分为不满意， 满意度=满意率+基本满意率）。④观察下肢运动神经阻滞程度， 采用改良Bromage评分[1]：双下肢活动不受影响， 行动自如， 0分;双下肢活动自如， 但存在麻感， 1分;只可达到屈膝与双脚， 2分;只有双脚才可活动， 3分;双下肢难以活动4分。⑤观察是否出现不良反应， 如皮肤瘙痒、低血压、胎心率异常、产后尿潴留以及恶心呕吐等。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组产妇生命体征比较 镇痛后， SF组HR为（81± 28）次/min、RR为（13±7）次/min、BP为（110±18）/（70± 12）mm Hg;F组HR为 （80±29）次/min、RR为（13±9）次/min、 BP为（109±21）/（71±13）mm Hg。镇痛后， 两组产妇HR、RR、 BP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但都在正常范围内。
　　2. 2 两组产妇产程时间、出血量及新生儿Apgar评分、失败率、罗哌卡因用量比较 SF组产妇第一产程时间（5.32± 1.41）h、第二产程时间（1.35±1.29）h、第三产程时间（4.98± 1.33）min、出血量（256±42）ml、新生儿Apgar评分（9.33± 0.79）分、产妇失败率为13.2%（5/38）与F组的（5.41±1.36）h、（1.47±1.14）h、（5.08±1.24）min、（258±39）ml、（9.41±0.74）分、13.2%（5/38）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。SF组产妇罗哌卡因用量为（65±27）mg少于F组的（75±29）mg， 差异具有统计学意义（P<0.05）。 　　2. 3 两组产妇镇痛效果比较 SF组注药后达到显著效果时间为（5.0±2.6）min短于F组的（7.0±2.8）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）;SF组从注药后到启动镇痛泵时间为（131±37）min长于F组的（86±28）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。SF组产妇镇痛满意20例， 基本满意16例， 不满意2例， 镇痛满意度为94.7%;F组产妇镇痛满意21例， 基本满意15例， 不满意2例， 镇痛满意度为94.7%;两组产妇镇痛满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2. 4 两组产妇下肢运动神经阻滞情况比较 两组产妇的改良Bromage评分0分的占比均为94.7%（36/38）;SF组出现2例 下肢单侧阻滞， F组出现1例两侧阻滞， 1例单侧阻滞， 两组产妇下肢运动神经阻滞发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2. 5 两组产妇不良反应发生情况比较 SF组产妇发生皮肤瘙痒33例（86.8%）， 与F 组的32例（84.2%）比较差异无统计学意义（P>0.05）， 两组产妇皮肤瘙痒多为轻度， 且自行消退， 无须特殊处理。两组产妇恶心呕吐、低血压、胎心异常改变、产后尿潴留发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　潜伏期是由Friedman提出[1]， 他将第一产程分成潜伏期和活跃期， 是产妇宫颈软化变薄的过程， 相对于活跃期疼痛减弱， 但是还是难以忍受。长时间的疼痛对产妇构成的影响较为明显。因此， 要想获得较好的镇痛效果， 可从潜伏期开始镇痛。从近年来潜伏期的腰硬联合麻醉临床试验来看， 于潜伏期的腰硬联合麻醉效果明显， 且不会对母婴构成不良影响[2]。潜伏期腰硬联合分娩镇痛常用的药物有局部麻醉类药物和阿片类药物[3]。针对分娩镇痛， 较低浓度的罗哌卡因可将感觉神经阻滞与运动神经阻滞分离的更为明显， 已广泛用于腰硬联合阻滞分娩镇痛。常用的阿片类药物芬太尼和舒芬太尼， 药效发挥更快， 镇痛更明显， 持续时间相对较长， 腰硬联合麻醉的应用范围也越来越广泛[4， 5]。但是很少有关于舒芬太尼和芬太尼在潜伏期应用进行比较分析， 故本研究选择舒芬太尼2.5～7.5 μg和芬太尼15～25 μg在潜伏期蛛网膜下腔给药分娩镇痛[6]， 通过分析两种药物的较小剂量分别应用于分娩镇痛中的效果和对新生儿产生的影响。本研究结果表明， 镇痛后， 两组产妇HR、RR、BP水平都在正常范围内。由此说明镇痛后的SF与F两组产妇的分娩疼痛均能够有效阻断引起的不良应激反应， 减少产妇的氧耗。两组的不良反应及对产程、新生儿、分娩结局区别不大;关注较多的瘙痒问题大多为轻度瘙痒， 无需处理自行缓解;SF组分娩镇痛起效快， 且镇痛作用持续时间长， 应该是舒芬太尼酯溶性更大的药理特性决定的， 但舒芬太尼的包装规格为50 μg/ml， 操作起來比较麻烦， 有误差的几率， 价格也相对较贵。芬太尼在起效时间和作用时间有差距但操作简洁， 价格低廉。
　　综上所述， 潜伏期蛛网膜下腔注射舒芬太尼和芬太尼行腰硬联合麻醉， 分娩镇痛具有起效快、镇痛效果好、运动神经阻滞程度小、对产妇及新生儿无不良影响等优点。但舒芬太尼起效更快、作用时间更长， 而芬太尼更方便成本更低。
　　参考文献
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　　[5] 雷蔚华， 张玉洁， 康佳丽. 潜伏期应用自控硬膜外加腰硬联合麻醉用于分娩镇痛对产程及分娩方式的影响. 实用医学杂志， 2009， 25（1）：80-82.
　　[6] 蔡晓雷， 钟惠珍， 甘果， 等. 罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞分娩镇痛的剂量-效应关系. 中国临床药理学与治疗学， 2009， 14（1）： 90-93.
　　[收稿日期：2018-10-09]
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