腹直肌阻滞麻醉与腰硬联合麻醉在斜疝手术中的疗效比较

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　　[摘要] 目的 比較腹直肌阻滞麻醉与腰硬联合麻醉在成人腹股沟斜疝手术中的临床疗效。 方法 以我院2017年2～12月收治的拟行腹股沟斜疝成人患者80例为研究对象，并随机分为腹直肌阻滞麻醉组（观察组）与腰硬联合麻醉组（对照组），各40例。比较两组麻醉效果，两组患者在麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手术结束前，术后2 h围术期平均动脉压、心率的变化及患者围术期血流动力学变化、术后并发症等情况。 结果 两组麻醉效果比较，观察组麻醉优良率为90.0%，对照组麻醉优良率为87.5%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者围术期平均动脉压、心率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组麻醉后10 min患者平均动脉压为（91.1±13.2）mmHg，心率为（92.2±8.3）次/min，对照组麻醉后10 min患者平均动脉压为（73.4±16.6）mmHg，心率（76.3±14.2）次/min，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组麻醉并发症发生率为2.5%，对照组麻醉并发症发生率为30.0%，两组比较差异统计学意义（P<0.05）。 结论 超声引导下腹直肌阻滞在成人腹股沟斜疝手术麻醉中效果确切，围术期血流动力学稳定，术后并发症少。
　　[关键词] 超声引导;腹直肌阻滞;腰硬联合;腹股沟斜疝手术
　　[中图分类号] R614.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）11-0136-04
　　Comparison of the effects of rectus abdominis block anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in indirect hernia surgery
　　LIU Lei   GUO Erping
　　Department of Anesthesiology， Qianjiang Hospital， People's Hospital of Wuhan University， Wuhan   433199， China
　　[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of abdominal rectus block anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in adult inguinal hernia surgery. Methods 80 cases of adult patients with inguinal hernia who were admitted to our hospital from February to December in 2017 were randomLy divided into the abdominal rectus block anesthesia group（observation group） and the combined spinal and epidural anesthesia group （control group）， 40 cases in each group. The anesthetic effects of the two groups were observed and compared. The perioperative mean arterial pressure， heart rate changes， and perioperative hemodynamic changes were observed at 5 minutes after anesthesia， 10 minutes after anesthesia， 5 minutes after skin incision， end of the operation， and 2 hours after surgery were compared. The complications were also observed. Results In terms of anesthetic effect， the excellent and good rate of anesthesia was 90.0% in the observation group and 87.5% in the control group. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the mean arterial pressure and heart rate between the two groups（P>0.05）. The average arterial pressure was （91.1±13.2）mmHg and the heart rate was （92.2±8.3）bpm in the observation group 10 minutes after anesthesia. The mean arterial pressure of the control group was（73.4±16.6）mmHg and the heart rate was （76.3±14.2） bpm 10 minutes after anesthesia. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 2.5% in the observation group and 30.0% in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided rectus abdominis blockade is effective in anesthesia for adult inguinal hernia. Perioperative hemodynamics are stable and postoperative complications are few. 　　[Key words] Ultrasound guidance; Rectus abdominis block; Combined spinal and epidural anesthesia; Inguinal hernia surgery
　　腹股沟斜疝是从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环处突出，穿过腹股沟管外环形成的疝块，腹股沟斜疝修补术是治疗此病的常用方法[1]。腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）是此类手术的常用麻醉方法，CSEA腰麻效果起效迅速、确切并兼有连续硬膜外腔麻醉的特点，效果完善等优点[2]。现在，随着超声影像技术在麻醉领域的新理念及新技术，让医生和患者可以选择更多的麻醉方法[3]。腹直肌阻滞麻醉（rectus sheath block，RSB）是指将局麻药通过注射在腹内各肌层的筋膜层后，局麻药物阻滞前腹壁的各感觉神经，达到腹壁区域的镇痛效果[4]。本研究比较超声引导下腹直肌阻滞麻醉与腰硬联合麻醉在成人腹股沟斜疝手术中的临床疗效，以期在临床上有所收获，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院2017年2～12月成人腹股沟斜疝80例，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologsts，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。经我院医学伦理委员会审核并批准，征得患者及其家属知情同意并签定麻醉知情同意书后，将80例患者随机分为超声引导下腹直肌阻滞麻醉组（观察组）与腰硬联合麻醉组（对照组），各40例。两组患者在性别、体重、身高、ASA等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 麻醉方法
　　两组患者在进入手术室后，常规监测循环和呼吸，静滴液体300～500 mL后。
　　1.2.1 观察组  患者采用超声引导下腹直肌阻滞麻醉方法。患者取平卧位，活力碘消毒下腹部后，用腔镜套包裹探头。分别定位腋中线、髂嵴及肋缘，当操作者通过调整屏幕的增益和深度等参数达到令人满意的腹横肌及周边组织图像后，方可进行患侧腹直肌穿刺。可采用21 G×100 mm的穿刺针沿探头以平面内技术穿刺，操作者通过超声仪屏幕可见穿刺针在接近腹直肌层后，可以先进行水分离技术，以明确腹直肌的各个平面。当确认阻滞肌层后，助手回抽注射器，确认内无血和气体后，方可注入0.4%罗哌卡因8～10 mL。此时，操作者还应通过超声仪注意观察药物的扩散情况，有无血管损伤，并及时处理[5]。
　　1.2.2 对照组  患者采用腰硬联合麻醉方法，患者采用侧卧位，于L3～4间隙作为穿刺点进行穿刺，患侧在下。操作者在穿刺蛛网膜下腔成功后可见到脑脊液确认，以0.05～0.15 mL/s的速度向蛛网膜下间隙缓慢注入0.35%盐酸罗哌卡因1.5～2.0 mL+10%葡萄糖注射液1 mL，注入完毕确认效果后，顺穿刺针留置导管在硬膜外腔内，并注意保护好导管接头[6]。术中，可以根据患者的麻醉效果，间断给予镇痛药物，必要时可以复合静脉麻醉药物。两组患者在手术中若基础血压下降大于10%～20%，可给予盐酸甲氧明注射液1～4 mg，同时静脉快速补液;若患者心率低于58次/min，可给予阿托品0.25～0.50 mg。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 麻醉疗效比较  参考孟庆云等[7]著的麻醉疗效评价标准，比较两组患者的麻醉效果。优：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件;良：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情;欠佳：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术;失败：无阻滞范围，无麻醉效果。
　　1.3.2 围术期血流动力学比较  比较两组患者在麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手术结束前，术后2 h围术期平均动脉压、心率的变化。
　　1.3.3 术后并发症比较  比较两组患者术后头痛、恶心、呕吐、尿潴留等并发症情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS20.0统计学软件，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准（x±s）表示，采用t检验，不同时点计量资料比较采用方差检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组麻醉效果比较
　　观察组麻醉优良率为90.0%，对照组麻醉优良率为87.5%比较，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者围术期平均动脉压和心率的比较
　　两组患者围术期平均动脉压、心率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组麻醉后10 min患者平均动脉压为（91.1±13.2）mmHg，心率（92.2±8.3）次/min，对照组麻醉后10 min患者平均动脉压为（73.4±16.6）mmHg，心率（76.3±14.2）次/min，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组患者术后并发生症比较
　　观察组麻醉并发症发生率为2.50%，低于对照组的30.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　成人腹股沟斜疝手术的目的是解除嵌顿，切除坏死的疝内容物和疝囊高位结扎。在手术过程中选择合适的麻醉方法可以减轻患者由于精神压力或疼痛而引起的各种不良反应，并为手术的顺利进行创造良好的麻醉效果，保证患者的基础生命安全[8]。
　　成人腹股沟斜疝手术的麻醉方式，腰硬联合麻醉和腹直肌阻滞均可以选择[9]。成人腹股沟斜疝多为老年人，老年人的蛛网膜下腔常用局麻药物盐酸罗哌卡因用量较难掌握，并且腰硬联合麻醉在麻醉操作和手术过程中容易造成患者的呼吸和循环波动，如果临床医生处置不当，患者可能会发生较严重的麻醉并发症和不良反应，甚至危及生命[10]。在对照组中就因为上述原因，造成数例患者呼吸和循环的较剧烈的波动，在当事医生进行相关对症处理，保障了患者的呼吸和循环稳定后，手术才顺利进行。此外，老年人的L2～5椎大部分呈退行性改变，椎间隙变窄、部分椎骨融合，这就可能造成椎管内穿刺相当困难，对麻醉医生的技术和能力有了更高的要求。在本院的对照组患者中，就有1例（2.50%）患者因上述各种原因，造成了椎管内穿刺失败。麻醉医生在征得患者及家属知情同意后并重新签定了更改麻醉知情同意书后，采用其他麻醉方法完成了手术，耽误了手术时间，增加了患者不必要的操作损伤及痛苦。此外，腰腰硬联合麻醉患者在术中可发生恶心、呕吐等并发症，术后患者可发生头痛、尿潴留等并发症，增加了临床麻醉医生处理麻醉并发症的工作量，也增加了患者不必要的误解和精神负担。此外，对合并有低血容量、心血管疾病、凝血机制障碍等椎管内麻醉禁忌证的老年患者，腹直肌神經阻滞较腰硬联合麻醉是不错的选择[11]。 　　超声引导下的腹直肌阻滞可以做为一项新技术进行探讨。腹直肌阻滞麻醉在成人腹股沟斜疝手术麻醉中应用报道较少。腹壁肌肉所包括的各腹内外斜肌及躯体皮肤的各支感觉神经均以T6～L1神经前支为主，这些神经均经过各肌层之间的筋膜到达腹壁[12]。现在，腹直肌平面阻滞在临床应用越来越广泛，腹直肌平面阻滞麻醉在超声应用技术的帮助下，我们可以在明视条件下精确的操作，不仅可让操作者定位更加精确，让阻滞区域效果更完善[12]，并且能主动的避开血管，减少了误入血管的风险。还可以最大限度的减少局麻药的用量，避免了因局麻药物过量引起的过敏反应和中毒，能够有效地提高患者的手术安全性和舒服度[14]。在观察组中，我们在超声仪的引导下进行精确定位，完善的阻滞患侧腹直肌后，得到了满意的麻醉效果，术后也未发生麻醉相关并发症。
　　通过以上对比研究，在成人腹股沟斜疝手术麻醉中，我们觉得腹直肌阻滞麻醉相比腰硬联合麻醉更具有优势。在两组患者麻醉后围术期循环的对比中，观察组患者麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手术结束前和手术结束后2 h，麻醉效果确切，患者平均动脉压和心率一直比较平稳，而对照组患者麻醉后10 min平均动脉压和心率波动较大，分别为（73.4±16.6）mmHg和（76.3±14.2）次/min，比观察组患者同时间段对比明显降低，并需要当事医生进行相关对症处理。此外，对照组患者发生了12例头痛、恶心、呕吐、尿潴留的麻醉并发症，占实验对象的30%，而观察组仅发生了的1例麻醉相关并发症，因此我们觉得超声引导下的腹直肌阻滞在围术期，患者的呼吸和循环更稳定，更能保证患者的术中安全，术后麻醉并发症少，并具有以下独特的优点：（1）通过超声引导，精确定位，提高了操作的可控性和成功率，麻醉效果确切，并能有效减少麻醉并发症。（2）患者围手术期血流动力学更加稳定，能有效地提高患者手术安全性。（3）超声引导下的腹直肌阻滞配合少量镇痛药物后，可以提供完善的术后镇痛[15]。（4）术后患者的并发症少，患者可以早期康复，加快了医院床位的周转率。
　　综上所述，超声引导下腹直肌阻滞在临床中应用逐渐增多，在成人腹股沟斜疝手术麻醉中效果确切，术后并发症少，值得在临床上进一步推广、探讨。
　　
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　　（收稿日期：2018-12-28）
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