超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果优势分析
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[摘要] 目的 分析超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果优势。方法 采取电脑随机分组法将方便选取的2016年8月—2018年8月该院接诊臂丛麻醉下行上肢手术患者90例进行分组，常规组42例给予单纯肌间沟臂丛阻滞，研究组48例给予肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞，腋路根据尺神经、正中神经以及桡神经阻滞。分别对两组的神经阻滞情况、麻醉效果和运动阻滞程度进行对比。 结果 研究组神经和运动阻滞情况优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的并发症发生率为0.00%，比常规组的7.14%低，差异有统计学意义（χ2=7.404 3，P<0.05）。研究组的麻醉总有效率为97.92%，比常规组的85.71%高，差异有统计学意义（χ2=4.649 9，P<0.05）。 结论 对上肢手术患者运用肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞，能够有效提升麻醉效果，减少不良反应。
[关键词] 超声可视下;肌间沟;腋路;臂丛神经阻滞
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0173-03
[Abstract] Objective To analyze the advantages of anesthesia in the treatme nt of intermuscular sulcus combined with sacral brachial plexus block. Methods Computer random grouping will in August 2016 to August 2018， the hospital accepts brachial plexus anesthesia downlink upper extremity surgery patients， 90 cases were convenient selected and grouped， 42 cases were given routine group between muscle sulcus brachial plexus block， the team of 48 cases with muscle between groove joint axillary brachial plexus block road， axillary way according to the ulnar nerve and median nerve， radial nerve block. Nerve block， anesthetic effect and motor block were compared between the two groups. Results Nerve and motor block in the study group was superior to the conventional group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 0.00%， lower than the normal group of 7.14%，the difference was statistically significant（χ2=7.404 3， P<0.05）. The total effective rate of anesthesia in the study group was 97.92%， higher than 85.71% in the conventional group，the difference was statistically significant（χ2=4.649 9， P<0.05）. Conclusion The application of intermuscular sulcus combined with axillary brachial plexus nerve block in upper limb surgery patients can effectively improve the anesthetic effect and reduce adverse reaction.
[Key words] Ultrasound visible; Intermuscular groove; Kushiro; Brachial plexus block
在對上肢手术患者进行治疗中往往会选择臂丛神经阻滞麻醉[1]，视患者手术部位的不同应当选择不同的麻醉入路，若是由于阻滞不完全，无法对患者彻底达到麻醉效果，则将需要通过药物来维持麻醉，这将给手术造成更大的风险，肌间沟臂丛具有桡侧以及肩部阻滞效果好的优点，但其缺点便是需要增加药液容量。近几年来，超声技术因其所具有的独特优势受到了越来越多临床医师的青睐，且其在上肢麻醉手术中也具有比较高的应用价值。该研究，将以90例接受上肢手术治疗的患者（接诊于2016年8月—2018年8月）为对象，着重分析超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉的临床应用价值，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用电脑随机分组方式，将方便选取于该院收治的臂丛麻醉下行上肢手术患者90例为此次研究对象，其中常规组患者42例给予单纯肌间沟臂丛阻滞;研究组患者48例给予肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞，腋路根据尺神经、正中神经以及桡神经阻滞。研究组中27例男性，21例女性，年龄20～65岁，平均（45.13±11.25）岁;体重50～71 kg，平均（57.24±3.16）kg。常规组中20例男性，22例女性，年龄22～67岁，平均（46.03±10.12）岁;体重49～72 kg，平均（57.82±3.05）kg。患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，对该研究知情，病历资料齐全，既往无相关药物过敏史，且获得医学伦理委员会的批准。比较两组的体重等基线资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 排除标准
①感觉异常者。②神志不清楚者。③不耐受本研究所用药物者。④神经损伤者。⑤有腋路臂丛神经以及肌间沟组织禁忌证者。⑥肝肾等脏器功能障碍者[2]。
1.3 方法
进入手术室后，研究中所有患者均全部采用多功能监护仪对患者的心电图、心率脉搏、血压等进行监测。10 min之后对患者采用2 mg咪达唑仑镇静。帮助患者摆正体位，放松肩，将手臂放置于体侧，取患者仰卧位。
常规组患者NanoMaxx便携式超声系统，扫描患者肌间沟臂丛神经，寻找类圆形或圆形低回声目标神经，对超声探头进行移动，保障臂丛影像位于超声图像的中间，再利用7号注射针，将注射器与延长管相接，在超声探头的外侧端入针，运用平面技术运用超声图像，对进针的深度角度进行全面调整，于臂丛后外侧靠近臂丛神经，回抽无血后开始注入0.5%盐酸罗哌卡因（国药准字：H20140463），用药量为30 mL，将针退至皮下后，对进针角度进行调整，使针尖贴近于臂丛神经，再将最后剩余麻药注入，保障目标神经周围的麻药扩散。
研究组患者全部采用肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞。肌间沟神经阻滞同常规组相同，待肌间沟阻滞完成后实施腋路阻滞，帮助患者将患肢进行外展，使超声探头于腋窝处横跨腋动脉，改变腋静脉形状，分辨尺神经、腋静脉、腋动脉以及正中神经等。在图像中间置于腋动脉，于外侧端开始进针，对进针角度进行调整，首先是尺神经、正中神经最后是桡神经进行阻滞，注入5 mL的0.5%罗哌卡因。
研究中所有患者的操作均由高年资麻醉医生操作，在注药时对注射器反复回抽，并且保障无麻药注入进血管以及蛛网膜下腔中，对麻药缓慢注入。术中若是存在镇痛不全的情况，静注镇痛药芬太尼（国药准字：H42022076）0.2 mg以及咪达唑仑（国药准字：H20067040）3 mg，若效果不理想则立即改为全麻。
1.4 观察指标
①麻醉效果：优：术中患者并未感觉到明显疼痛，无需任何镇痛药辅助。良：术中患者能够感受到轻微疼痛，无需镇痛药，可顺利手术。中：术中患者能够明显感受到疼痛，需要镇痛药辅助麻醉，可完成手术。差：术中患者疼痛感强烈难忍，无法手术且需要改变麻醉方式。②采用Bromage改良法对患者运动阻滞程度进行评分：0级：无运动阻滞：1级：上肢有明显地沉重感。2级：上肢无法抬起。3级：肘部无法弯曲。4级：腕部无法弯曲。5级：手指无法活动。③痛觉阻滞评价：注药30 min后，每个3 min对患者桡神经、肌皮神经以及正中神经的痛觉阻滞情况进行评价：包括完全阻滞、部分阻滞以及未阻滞。
1.5 统计方法
用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验;计数资料以率（%）表示，组间比较用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 神经阻滞情况比较
研究组尺神经和正中神经阻滞例数显著多于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 运动阻滞比较
两组在15 min、30 min后，研究组3～5级总例数明显多于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 麻醉效果比较
研究组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 不良反应比较
研究组均未发生明显并发症，常規组1例出现声音沙哑、2例发生Horner综合征。数据对比差异有统计学意义（χ2=7.404 3，P<0.05）。
3 讨论
随着超声影像学技术的发展使得臂丛阻滞的成功率逐步提高，但实行超声引导的同时其不足之处便是上臂内侧、手、前臂依然可能存在并未完全阻滞的情况，若是对患者采取腋路臂丛阻滞则又会使肌皮神经发生阻滞不全的情况[3]。
超声技术的发展以及广泛运用可以给臂丛神经定位提供良好的依据和指征，椭圆形以及圆形低回声结构是臂丛神经横断面的典型特点，结合超声成像技术目前麻醉医生均能够通过肉眼对臂丛神经的整体结构进行观察，通过超声的引导可以直接穿刺神经周围，从而达到较为精准的神经阻滞，另外经过超声能够对麻药的注射情况以及范围等进行观察，使得麻药能够更加均匀且有效的扩散到神经周围部分，让麻药对神经进行充分的浸润，以此来提升神经阻滞的有效率，从而也能够进一步的减少并发症的发生。相关资料报道称[4]，通过超声引导肌间沟臂丛阻滞，可使神经根周围的麻药直接浸润，从而缩短了起效时间，也降低了麻药的用量。但需注意的是，在对患者进行神经阻滞时，穿刺针必须要尽可能的贴近于患者的神经干，还需要对药物的扩散情况进行实时的观察，对穿刺针的位置进行有效调节，保障局麻药包能够在臂丛神经的周围充分扩散[5]。在对尺神经、桡神经以及正中神经等进行阻滞时，需要将超声放于腋窝近处，确保针头能够位于目标神经束和腋动脉之间，并且仍需要仔细观察麻药的扩散情况和范围，对穿刺针进行调整，保障麻药可以在腋鞘内进行有效扩散[6]。在靠近腋窝近端时，穿刺针能够完全进入腋鞘，可以对声像图内的神经进行有效的阻滞，最终起到完全阻滞的效果[7]。
文四成等人[8]的研究中，对30例上肢手术患者进行了超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉，并对另外30例上肢手术患者进行了单纯肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，结果显示，超声组的正中神经完全阻滞率为86.7%（26/30）、尺神经完全阻滞率为86.7%（26/30），比常规组的60.0%（18/30）以及40.0%（12/30）高;超声组注药30 min后的运动阻滞程度3级者有27例、4级者有25例、5级者有21例，比常规组的21例、13例以及8例多;超声组麻醉效果的优良率达到100.0%（30/30），比常规组的76.7%（23/30）高。表明，利用超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞方法对上肢手术患者进行处理，可取得比单纯肌间沟阻滞麻醉更为显著的成效，且有助于提高患者的运动阻滞程度。此研究中，48例研究组病患的麻醉效果优于常规组，组间差异显著（P<0.05）;研究组注药30 min后的运动阻滞程度优于常规组，组间差异显著（P<0.05）;研究组尺神经以及正中神经完全阻滞例数显著多于常规组，组间差异显著（P<0.05），这和文四成等人的研究结果相近。经过15 min后，研究组的运动阻滞程度明显优于常规组，组间差异显著（P<0.05）;并且，研究组未发生明显并发症，常规组1例出现声音沙哑、2例发生Horner综合征，两组的并发症发生情况比较有显著差异（P<0.05）。提示超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉在上肢手术中的运用，可取得比较理想的麻醉效果，且不良反应较少，正中神经和尺神经完全阻滞效果较好。
综上所述，针对于上肢手术患者而言，运用肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞能够有效提升麻醉效果，同时患者不良反应少，安全性较高。
[参考文献]
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[8] 文四成，陈潜沛，邓蕊，等.超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].广东医学，2014，35（3）：398-400.
（收稿日期：2019-01-28）
[作者简介] 张再旭（1979-），男，福建龙岩人，本科，副主任医师，研究方向：麻醉在临床中的应用。
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