头臂型大动脉炎介入治疗的效果分析

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　　[摘要] 目的 探讨血管腔内成形术治疗头臂型大动脉炎的临床效果。 方法 收集2005年4月～2017年6月首都医科大学宣武医院19例头臂型大动脉炎患者临床资料，所有患者均采用球囊扩张或支架植入术治疗。 结果 所有患者均施行球囊扩张或支架植入术，手术成功。颈总动脉、锁骨下动脉及椎动脉球囊扩张分别为11、9、1例，无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉及椎动脉支架置入分别为1、1、2、1例。随访12～98个月，其中随访时间≥1年19例，≥2年17例，≥3年～<5年9例，≥5年8例。所有患者症状得到改善，其中头晕改善10例，视物模糊改善4例，黑曚改善3例，言语不清改善3例，上肢发凉改善2例。在随访过程中，1例患者于術后12个月死于脑出血，1例于术后13个月死于鼻咽癌，1例子于术后25个月失访。 结论 血管腔内成形术治疗头臂型大动脉炎患者安全，且效果良好。
　　[关键词] 头臂型大动脉炎；血管成形术；介入治疗
　　[中图分类号] R543.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0143-04
　　[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of endovascular angioplasty therapy for brachiocephalic arteritis. Methods The clinical data of 19 patients with brachiocephalic arteritis in Xuanwu Hospital， Capital Medical University from April 2005 to June 2017 were analyzed. All patients underwent balloon dilatation or stent implantation treatment. Results All patients underwent balloon dilatation or stent implantation， and the operation was successful. Balloon dilatation of common carotid artery， subclavian artery and vertebral artery were 11， 9 and 1 cases respectively， and stent implantation of nameless artery， common carotid artery， subclavian artery and vertebral artery were 1， 1， 2 and 1 case respectively. The follow-up period ranged from 12 to 98 months， of which 19 cases were followed up for more than 1 year， 17 cases for more than 2 years， 9 cases for more than 3 years to less than 5 years and 8 cases for more than 5 years. The symptoms of all patients were improved， including dizziness in 10 cases， blurred vision in 4 cases， dark quinone in 3 cases， unclear speech in 3 cases， and upper limb cooling in 2 cases. During the follow-up period， 1 patient died of cerebral hemorrhage 12 months after operation， 1 patient died of nasopharyngeal carcinoma 13 months after operation， and 1 patient lost follow-up 25 months after operation. Conclusion Endovascular angioplasty is safe and effective in the treatment of brachiocephalic arteritis.
　　[Key words] Brachiocephalic arteritis； Angioplasty； Interventional therapy
　　大动脉炎多见于亚洲国家，在欧美比较少见[1]，是一种以大中动脉管壁中膜损害为主的非特异性全层动脉炎，呈进行性进展，多累及胸、腹主动脉及其分支，如颈动脉、锁骨下动脉、肠系膜上动脉及肾动脉[2-3]。大动脉炎的病理基础是病变血管的慢性狭窄甚至闭塞，进而引起重要脏器的血供减少甚至缺失，可导致一系列严重的并发症。最常见的是头晕、目眩、上肢冰冷、腹痛及高血压。大动脉炎在女性发病率较高[4]，但其病因一直不明[5]，目前一般认为是感染引起动脉血管壁上的变态反应所致[6]。临床上主要分为四型，本研究中的患者主要是Ⅰ型即头臂型大动脉炎，病变累及颈总动脉及锁骨下动脉。其病变特点是其症状重，且其病变通常影响颅内及上肢血供，治疗困难，风险高。虽然开放手术治疗这类疾病的效果良好，但部分不能耐受开刀手术的患者需行介入治疗。本研究分析了介入治疗头臂型大动脉炎患者的临床资料，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2005年4月～2017年6月于首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）行腔内治疗的19例头臂型大动脉炎患者的临床资料。所有患者的诊断参考美国风湿病学会制订的大动脉炎的诊断标准[7]：①中青年且年龄≤40岁；②累及下肢动脉会出现跛行；③累及上肢会出现动脉搏动减弱；④上肢病变通常收缩压差>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤病变血管可闻及杂音；⑥造影显示病变动脉存在狭窄或闭塞，无其他病变导致的狭窄。符合上述标准≥3条者可诊断为大动脉炎。本研究选取的病例均是累及主动脉弓及其分支的头臂型大动脉炎患者。其中女18例，男1例；年龄12～56岁，平均（28.3±7.1）岁；病程22 d～28年，平均（1.2±0.8）年。所有患者均存在明显的症状，其中头晕10例，视物模糊4例，黑曚3例，言语不清3例，上肢发凉2例。术前超声发现颈总动脉受累17例（双侧受累10例），27条病变的颈总动脉中狭窄性病变23条，闭塞性病变4条；椎动脉受累8例（双侧受累4例），12条病变椎动脉中狭窄性病变8条，闭塞性病变4条；锁骨下受累17例（双侧受累8例），25条病变锁骨下动脉中狭窄性病变14条，闭塞性病变11条；无名动脉受累6例，6条无名动脉中均为狭窄性病变。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。 　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备 所有患者术前根据彩色多普勒超声或造影评估病情。实验室检查中血沉增高（>20 mm/h）10例，C反应蛋白增高（>8 mg/L）10例。通过实验室检查可以了解病变是否处于活动期。如患者处于急性炎性反应期且发病时间较短，最好采用药物治疗，至少待病情稳定后再行手术治疗。对于病程较长且症状较重的患者，如患者病情处于急性期，应在药物治疗的同时积极介入治疗，缓解患者缺血的症状，以免发生严重的并发症。本研究患者均有严重缺血症状，由于部分患者处于炎症活动期，扩血管的同时加用免疫抑制治疗（甲氨蝶呤推荐起始剂量为每周0.3 mg/kg，最大维持量为25 mg/周）。Perera等[8]指出，术前对大动脉炎活动性进行详细评估，术前、术后应用免疫调节，将有助于改善大动脉炎外科干预的结果。
　　1.2.2 手术方式 所有患者均行腔内治疗，其中包括球囊扩张和支架植入。具体手术方法：患者仰卧位，常规消毒铺巾，局麻满意后，肝素化，Seldinger技术穿刺股总动脉，导丝引导导管通过狭窄或闭塞段血管，沿导丝交换球囊导管（所有颈总动脉在球囊扩张前安装保护伞），行球囊扩张。复查造影，观察扩张后狭窄情况。若狭窄严重，可再次球囊扩张；若扩张结果不理想或形成夹层，可植入支架，支架长度应覆盖病变处血管。
　　1.2.3 术后处理 术后主要采用抗凝处理，静脉应用肝素同时口服华法林。当国际标准化比值（INR）达到2.0～3.0，停用肝素。出院后，终身服用华法林，并加用阿司匹林或氯吡格雷，术后每半年至1年复查血管超声。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 短期效果
　　19例患者介入治疗均获得成功，未出现手术失败及血管破裂、栓塞的严重并发症。采取球囊扩张的病例中颈总动脉11例，锁骨下动脉9例，椎动脉1例；采取支架置入的病例中无名动脉1例，颈总动脉1例，锁骨下动脉2例，椎动脉1例。1例患者行颈总动脉病变治疗时，导丝未能通过狭窄处病变，此患者存在双侧颈总动脉狭窄，为缓解患者头部缺血症状，遂改变手术方式，行左锁骨下及左椎动脉球囊扩张，术后患者症状缓解。1例双颈总动脉狭窄的患者，球囊扩张后出现一过性头疼，考虑过度灌注，给予降压、利尿对症处理后好转。经过介入治疗后，短期住院观察期间，19例患者症状均得到不同程度的缓解，复查超声发现血流均较术前有所改善。
　　2.2 随访结果
　　所有患者均进行术后随访，时间为12～98个月，其中随访时间≥1年19例，≥2年17例，≥3年～<5年9例，≥5年8例。所有患者症状得到改善，其中头晕改善10例，视物模糊改善4例，黑曚改善3例，言语不清改善3例，上肢发凉改善2例。在随访过程中，1例于术后12个月死于脑出血，1例于术后13个月死于鼻咽癌，1例于术后25个月失访。采取球囊扩张的11例颈总动脉中1例左颈总动脉球扩术后第3个月再狭窄，再次球囊扩张后症状改善，一期通畅率为90.9%（10/11）；9例锁骨下动脉球囊扩张患者中，1例左锁骨下动脉球囊扩张术后4、24个月分别再次行球囊扩张，一期通畅率为88.9%（8/9）；在2例锁骨下动脉支架植入的患者中，1例左锁骨下支架术后4、14个月再次狭窄行球囊扩张后症状缓解，一期通畅率为50.0%；1例患者左椎动脉支架术后4个月再狭窄，行球囊扩张后缓解。其余介入治疗患者术后血管保持通畅。
　　3 讨论
　　大动脉炎性血管病变严重时需借助外科治疗，不管是介入治疗还是传统开放手术治疗，均可避免病情加重[9]。外科治疗方法复杂，术后并发症出现概率高，致死率高[10]。本研究中头臂型大动脉炎的患者均采取外科干预，不耐受或不愿意采用开刀手术者，均采取介入治疗。术前评估中，患者有不同程度的脑及上肢供血不足，如头晕、视物模糊、黑曚、言语不清及上肢发凉。这些症状对患者的日常生活有一定的影响，甚至导致患者不能维持正常的日常生活。因此，通过介入手段改善患者的缺血症状十分必要。短暂性脑缺血发作患者血管炎症范围，还可以反映血管炎症的严重程度[11]。炎症期有以下几个方面表现：①患者有血管缺血表现；②红细胞沉降率增快；③影像学有血管异常表现；④不明原因的发热。大多数学者[12]认为大动脉炎性病变在静止期采用外科干预比较好，急性炎症期的患者存在严重缺血症状时，应先保守治疗，待病情平稳时再采取干预措施。熊一频等[13]认为，在缓解脏器急性缺血时，红细胞沉降率升高不是介入治療的绝对禁忌证。本研究中有10例血沉增高，由于患者存在严重的供血不足症状，在积极抗免疫治疗的同时行介入手术，获得了较好的疗效。
　　大动脉炎在不存在严重缺血的情况下，经保守治疗基本可以控制病情，只有少部分严重缺血的患者需外科干预，这类患者约占10%[14]。目前，外科治疗主要有旁路手术和腔内血管成形术。旁路手术的疗效肯定，但创伤较大，部分患者不能耐受。腔内治疗适用于以下情况：①存在血管狭窄50%以上；②虽然狭窄未达到50%，但存在严重合并症，如肾动脉狭窄导致的高血压；③旁路移植术后吻合口狭窄；④不适合开放手术的患者，如不能耐受者及儿童患者。本研究患者均采取介入治疗获得成功，患者术后症状均得到改善。本研究中共21条血管采取球囊扩张，在随访中，1例患者左颈总动脉球囊扩张术后第3个月再狭窄，1例左锁骨下动脉在球囊扩张4个月后再狭窄，球囊扩张一期通畅率为90.5%；共5条血管采用支架植入术，其中1例左锁骨下动脉支架术后4个月再次狭窄，1例患者左椎动脉支架术后4个月再狭窄，支架一期通畅率为60.0%。这一结果与国内外研究[15-16]的结果一致。
　　大动脉炎的介入治疗的方式包括球囊扩张和支架植入。球囊扩张的特点是近期疗效满意、可以重复利用，而支架植入需要符合以下条件：①球囊扩张术后弹性回缩30%；②球囊扩张术后动脉瘤样扩张或破裂；③球囊扩张术后存在影响血流的夹层。吴庆华等[17]认为大动脉炎患者尽量不放置支架，因为支架再次狭窄率高，一旦狭窄或闭塞，会给进一步治疗带来困难。本研究共植入支架5枚，原因是球囊扩张术后血管严重弹性回缩或形成影响血流的夹层。 　　头臂型大动脉炎的介入治疗会增加脑灌注。动脉狭窄导致大脑长期处于低灌注状态，当血流突然增加，可能会导致脑的过度灌注，这一并发症直接影响手术的最终治疗效果，预防及治疗不当可能发生严重脑过度灌注，导致脑损伤、脑疝，甚至患者死亡[18-19]。过度灌注导致脑出血比较少见，且大动脉炎多发于年轻女性，而中小动脉很少受累，故很少发生脑出血[20-21]。本研究中1例双颈总动脉狭窄患者球囊扩张后出现一过性头疼，考虑由过度灌注引起，给予甘露醇降压、利尿对症处理后好转。
　　综上所述，头臂型大动脉炎患者颅内缺血症状严重，严重影响患者日常生活甚至危及生命。其病情多样、并发症严重、手术难度大，应该在患者出现症状时积极治疗，避免出现严重并发症。如患者病情处于急性炎症期，可先进行内科治疗以控制其炎性反应，待病情稳定后进一步进行外科治疗。球囊扩张因操作简单、可重复利用、疗效好而得到一致肯定，而支架植入术后再狭窄问题给进一步治疗带来困难，还需要进一步研究。
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　　（收稿日期：2018-07-09 本文编辑：王 蕾）
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