超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术中麻醉深度和阻滞效果的影响

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　　[摘要]目的 探討超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）对腹腔镜胆囊切除术中麻醉深度和不同穿刺切口阻滞效果的影响。方法 选取2017年1月～2018年2月东莞市第五人民医院收治的82例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组各41例。对照组应用喉罩全身麻醉，研究组应用超声引导下TAPB复合喉罩全身麻醉。统计并比较两组患者的脐部U、剑突下X、右肋缘下C 3个穿刺切口的视觉模拟量表（VAS）评分、麻醉恢复情况、并发症总发生率，麻醉前后两组患者的血压和心率。结果 研究组有2例退出研究，中转开腹1例，手术时间超过180 min 1例；对照组中退出研究1例，为中转开腹。研究组患者的脐部、剑突下、右肋缘下VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者脐部VAS评分显著低于剑突下和右肋缘下，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的拔管时间、睁眼时间和自主呼吸时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的并发症总发生率为15.38%，显著低于对照组的37.50%，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者麻醉后的收缩压、舒张压及心率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜胆囊切除术的麻醉过程中，超声引导下TAPB的麻醉效果较好，应该在临床上大力推广应用。
　　[关键词]超声；腹横肌平面阻滞；腹腔镜胆囊切除术；阻滞
　　[中图分类号] R575.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0113-04
　　Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on anesthesia depth and blocking effect in laparoscopic cholecystectomy
　　YANG Xiao-li1 CHEN Li2 TAN Wan-yi1 QIU Xun-bin1
　　1. Department of Anesthesiology， Dongguan Fifth People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China； 2. Department of Gynecology and Obstetrics， Dongguan Humen People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） on anesthesia depth and puncture incision block in laparoscopic cholecystectomy. Methods Eighty-two patients with laparoscopic cholecystectomy admitted to Dongguan Fifth People′s Hospital from January 2017 to February 2018 were selected as the research subjects and randomly divided into control group and study group， 41 cases in each group. The control group received laryngeal mask general anesthesia， while the study group received ultrasound-guided TAPB combined with laryngeal mask general anesthesia. The visual analogue scale （VAS） scores， anesthesia recovery， total incidence of complications， blood pressure and heart rate before and after anesthesia were compared between the two groups. Results In the study group， 2 cases dropped out of the study， 1 case was converted to laparotomy， and 1 case was operated for more than 180 minutes. In the control group， 1 case dropped out of the study and was converted to laparotomy. The VAS scores of umbilical cord， inferior xiphoid process and inferior right costal margin in the study group were lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The umbilical VAS score in the study group was significantly lower than that in the subxiphoid and right costal margins， the differences were significant （P<0.05）. The extubation time， eye opening time and spontaneous breathing time of the study group were significantly shorter than those of the control group， the differences were significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 15.38%， which was significantly lower than 37.50% in the control group， the difference was significant （P<0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate after anesthesia in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. Conclusion During the anesthesia process of laparoscopic cholecystectomy， ultrasound-guided TAPB has a good anesthetic effect and should be widely used in clinic. 　　[Key words] Ultrasonic； Transversus abdominis plane block； Laparoscopic cholecystectomy； Block
　　腹腔镜胆囊切除（LC）术在临床上应用比较广泛，其特点是对患者造成的损伤小、对身体其他重要器官干扰小，但LC术中对麻醉效果的要求较高，患者通常会因二氧化碳气腹而引发严重的应激反应，如果在手术的过程中没有对患者进行充分的麻醉，会对患者的预后产生很大的影响，延长患者的住院时间[1]。在超声引导下进行腹横肌平面阻滞（TAPB）是将腹壁前侧感觉神经阻断，而达到阻滞效果[2]，但TAPB对腹部不同位置的阻滞效果并不一致。本研究旨在探讨TAPB对腹腔镜胆囊切除术中麻醉深度和不同穿刺切口阻滞效果的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年1月～2018年2月东莞市第五人民医院收治的82例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组各41例。对照组中，男25例，女16例；年龄24～67岁，平均（50.7±3.8）岁。研究组中，男28例，女性13例；年龄26～68岁，平均（50.3±4.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。
　　纳入标准：①美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，无严重心、肺、肝、肾功能异常，且拒绝使用镇痛泵者；②两组患者均无呼吸道感染症状；③两组患者均无内分泌系统疾病；④两组患者的免疫功能均正常；⑤两组患者均知晓同意本研究。排除标准：①精神不正常者；②对药物过敏者；③语言功能障碍者；④存在血液疾病者；⑤中转开腹者；⑥手术时间超过180 min者；⑦术中出现严重心律失常或循环剧烈波动者；⑧失血量>500 ml者。
　　1.2方法
　　对照组应用喉罩全身麻醉，麻醉前8 h禁止饮食，进入手术室后开放外周静脉通道，对患者的血压、心率、血氧饱和度进行密切的监测。静脉诱导药物为咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，批号：140501），药物剂量0.04 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：160104），剂量0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1160705），剂量0.5 μg/kg，丙泊酚（北京费森尤斯卡比，批号：1607050），剂量2.5 mg/kg[3]。为患者置入喉罩成功后进行机械通气，将呼气末二氧化碳分压（PetCO2）保持在35～45 mmHg[4-5]。术中持续给予患者瑞芬太尼（国药集团工业有限公司，批号：20160703）与丙泊酚，间断的给予患者罗库溴铵，保持患者的血压、心率波动≤原始值的20%，术毕清醒拔管后均给予氟哌利多2 mg静脉注射。
　　研究组先行超声引导下TAPB，再应用对照组方法行喉罩全身麻醉。TAPB时选择的超声诊断仪器为丹麦BK公司FlexFocus 400，探头为线阵探头，探头的频率为6～12 MHz[6]。进行TAPB，整个过程中需保持无菌操作，患者选择仰卧位，进行常规的杀菌消毒，用无菌保护套将超声探头进行包裹，将探头放至腹壁双侧肋缘下，探头与肋缘基本平行，进行扫描时可以由浅入深的将腹橫肌3层肌肉、腹内斜肌、腹外斜肌、深部腹腔内容物进行显示[7]。腹横肌平面（TAP）是指腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜间隙，在进行平面内穿刺前将2 ml生理盐水注入肌层进行分离，如果观察到腹横肌平面被撑开则表明注射部位正确，进行回抽无血液时注入0.397%甲磺酸罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，批号：16062910）25 ml，在进行药物注射时可以看到药物会慢慢将腹横肌压迫向腹腔部位[8]。喉罩全身麻醉过程与对照组麻醉过程一致。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者的脐部U、剑突下X、右肋缘下C 3个穿刺切口的视觉模拟量表（VAS）评分、麻醉恢复情况、并发症总发生率，麻醉前后两组患者的血压和心率。
　　①采用VAS评分评估两组患者各切口部位的疼痛程度，轻度疼痛1～3分，中度疼痛>3～6分，重度疼痛>6～10分。②两组患者的麻醉恢复情况，主要包括拔管时间、睁眼时间和自主呼吸时间。③两组患者的并发症包括头晕、恶心、呕吐等。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1退出研究病例
　　研究组有2例退出研究，中转开腹1例，手术时间超过180 min 1例；对照组中退出研究1例，为中转开腹。
　　2.2两组患者各切口部位VAS评分的比较
　　研究组患者的脐部、剑突下和右肋缘下VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者脐部VAS评分显著低于剑突下和右肋缘下，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.3两组患者麻醉恢复情况的比较
　　研究组患者的拔管时间、睁眼时间和自主呼吸时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.4两组患者并发症总发生率的比较
　　研究组患者的并发症总发生率为15.38%，显著低于对照组的37.50%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.5两组患者麻醉前后血压和心率的比较
　　两组患者麻醉前的收缩压、舒张压及心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者麻醉后的收缩压、舒张压及心率低于麻醉前，研究组患者麻醉后的收缩压、舒张压及心率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。 　　3讨论
　　随着临床超声技术的发展，TAPB在LC术中得到广泛应用[8-9]。TAPB是指将麻醉药物注入到腹横斜肌与腹内斜肌之间的筋膜间隙，达到阻断腹壁前侧神经的效果，在超声的引导下进行TAPB可以有效地缓解患者的疼痛感[10]。在超声引导下进行TAPB可以将周围脏器位置、腹横肌和腹内斜肌的层次、皮下脂肪、皮肤、进行清晰的观察，同时可以将麻醉药物分布情况、穿刺针的方向进行有效地调整，显著提高穿刺的成功率，降低各种并发症的发生[11]。本研究结果显示，研究组患者脐部VAS评分显著低于剑突下和右肋缘下，差异有统计学意义（P<0.05），提示在LC手术过程中使用超声引导下TAPB麻醉能够对患者脐部切口起到很好的镇痛效果，减少患者的痛苦，同时在临床麻醉中还发现，在右肋缘下切口放置引流管的患者，其疼痛程度要高于没有放置引流管的患者。同时研究中还显示，研究组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。因此，在LC术中进行超声引导下TAPB麻醉的安全性较高。
　　在LC术中，有效的镇痛方法可以降低术后并发症的发生率，减轻对患者身心产生的伤害以及身体疼痛感[12]。临床上应用合适的药物以及神经阻滞可以显著地达到以上目的[13]。对患者进行TAPB可以有效地降低手术对患者造成的应激反应，防止中枢神经系统敏化，减轻患者的疼痛程度[14]。TAPB將药物注入患者神经筋膜层后会降低神经的传导能力，该麻醉方式对患者的呼吸循环系统影响较小，镇痛效果较好，阻滞成功率高[15]。本研究结果显示，研究组患者的脐部、剑突下和右肋缘下VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下TAPB在LC术中麻醉效果显著。
　　综上所述，LC的麻醉过程中，采用超声引导下TAPB的麻醉效果较好，应该在临床上大力推广应用。
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　　（收稿日期：2018-10-19 本文编辑：刘克明）
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