腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的麻醉管理

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　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的麻醉管理效果及方法。方法 回顾性分析腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术52例患者的临床资料， 观察其手术效果。结果 52例患者均安全度过麻醉及手术， 无麻醉并发症， 麻醉时间120～250 min。术中分离肾上腺瘤体时有9例患者血压升高明显， 其中5例为嗜铬细胞瘤， 4例为原发性醛固酮增多症， 即收缩压上升超过原水平30%或收缩压>200 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 需用酚妥拉明降压。瘤体分离切除后11例患者舒张压下降5%～10%， 加快输液后血压维持正常， 需少量推注去甲肾上腺素， 预防进一步下降。有3例嗜鉻细胞瘤患者舒张压下降>10%， 需加快输液的同时直接采用去甲肾上腺素泵注维持， 术后仍需维持3～5 d， 需进入重症监护病房（ICU）监护。结论 认 真合理的围手术期麻醉管理是腔镜下肾上腺肿瘤切除术的安全保障。
　　【关键词】 肾上腺肿瘤;麻醉管理;腹腔镜
　　肾上腺肿瘤一般都是良性占位， 主要有嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症及无功能腺瘤等。因肾上腺因位置深， 肿瘤瘤体偏小， 特别适合微创腹腔镜手术， 但腹腔镜手术对麻醉有一定要求， 而且功能性肾上腺腺瘤异常分泌可引起血压升高， 术前、术中及术后血压波动很常见， 所以对围手术期麻醉管理要求更高。本文总结2015～2018年腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术52例患者的临床资料， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2015～2018年本院腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术52例患者， 其中男23例， 女29例;年龄27～79岁， 平均年龄49.3岁;体重55～85 kg， 平均体重63.8 kg。美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级， 其中Ⅰ级22例， Ⅱ级22例， Ⅲ级8例。原发性醛固酮增多症29例， 嗜铬细胞瘤8例， 皮质醇增多症5例及无功能腺瘤10例;左侧27例， 右侧25例。CT提示肾上腺占位最大直径0.8～5.5 cm。有功能腺瘤术前均有高血压表现， 需服药治疗控制血压， 原发性醛固酮增多症患者均有不同程度的低钾， 无功能腺瘤3例有高血压。所有患者术前除常规准备外， 需检查肾上腺功能， 所有患者均化验：血肾上腺素、皮质醇、肾素、血管紧张素及醛固酮等， 结果显示：42例患者均出现一项或多项结果异常。
　　1. 2 术前准备 嗜铬细胞瘤患者术前需服用α-受体阻滞剂， 控制血压接近正常15～30 d， 术前2 d予以输血输液扩容。原发性醛固酮增多症患者需口服螺内酯片（商品名：安体舒通）及钾制剂补钾致正常水平。其他高血压患者服用降压药控制血压。
　　1. 3 方法 术前30 min肌内注射苯巴比妥钠注射液（鲁米那）0.1 g， 阿托品0.5 mg。进入手术室后接心电监护， 麻醉方法采用静脉或吸入复合麻醉。麻醉前局部麻醉（局麻）下桡动脉穿刺置管， 直接连续实时监测桡动脉压， 备酚妥拉明、尼卡地平、多巴胺、去甲肾上腺素及利多卡因等术中应急调节血压及心率异常波动。采用咪唑安定、芬太尼、维库溴铵、依托咪酯或异丙酚诱导后气管插管。麻醉维持用异氟醚、异丙酚、芬太尼及维库溴铵。常规颈静脉置管， 术中监测有创血压、中心静脉压、心电图、心率、脉搏、血氧饱和度、潮气量、气道压力等。术中呼吸机采用间隙正压通气模式， 根据血气分析调整呼吸参数。麻醉平稳后将患者搬放为侧卧位， 术中腹腔镜手术的气腹压力为12～14 mm Hg。有功能的肾上腺腺瘤在游离肿瘤时血压会波动， 特别是肾上腺嗜铬细胞瘤， 血压波动更明显， 肿瘤主要营养血管未断离之前， 血压会升高， 需用酚妥拉明或硝普钠持续泵注， 根据血压升高情况调节速度。营养肾上腺占位的血管断离后或肿瘤切除后， 血压会有下降， 这时需加快晶体、胶体的输入， 维持中心静脉压在6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 如加快输液不能维持血压， 特别是嗜铬细胞瘤患者， 需要采用去甲肾上腺素持续微泵推注。术后需严密观测血压、心率及血氧饱和度， 有的患者去甲肾上腺素需维持3～5 d， 有功能的肾上腺瘤术后常规用皮质醇一段时间防皮质醇过低。
　　1. 4 观察指标 观察患者麻醉及手术情况， 记录麻醉时间， 并观察患者血压情况。
　　2 结果
　　52例患者均安全度过麻醉及手术， 无麻醉并发症， 麻醉时间120～250 min。术中分离肾上腺瘤体时有9例患者血压升高明显， 其中5例为嗜铬细胞瘤， 4例为原发性醛固酮增多症， 即收缩压上升超过原水平30%或收缩压>200 mm Hg， 需用酚妥拉明降压。瘤体分离切除后11例患者舒张压下降5%～10%， 加快输液后血压维持正常， 需少量推注去甲肾上腺素， 预防进一步下降。有3例嗜铬细胞瘤患者舒张压下降>10%， 需加快输液的同时直接采用去甲肾上腺素泵注维持， 术后仍需维持3～5 d， 需进入ICU病房监护。
　　3 讨论
　　3. 1 术前准备 52例肾上腺肿瘤患者术前的血肾上腺素、皮质醇、肾素、血管紧张素及醛固酮化验结果显示：42例患者均出现一项或多项结果异常。因此术前对肾上腺相关激素检查是必须的， 有高血压患者需用药控制血压基本正常。有研究显示， 嗜铬细胞瘤患者需服用α-受体阻滞剂， 控制血压接近正常15～30 d， 术前2 d予以输血输液扩容[1， 2]。
　　3. 2 麻醉方法及药物选择 麻醉选择为静脉或吸入复合麻醉， 气管插管。考虑单纯硬膜外阻滞麻醉肌松会给腹腔镜手术带来困难， 硬膜外阻滞麻醉还会阻断交感神经的传导， 致外周血管扩张， 有可能影响术后血压波动， 严重患者的难以控制血压， 所以不提倡[2]。全身麻醉药物选择应对交感神经无刺激的药物， 如咪唑安定、芬太尼、维库溴铵、依托咪酯或异丙酚， 避免使用吗啡、吩噻嗪、潘库溴铵及琥珀胆碱等[1]。诱导时可采用单纯静脉药物或静脉吸入复合诱导， 合理使用利多卡因及β-受体阻滞剂， 可以避免血压及心率显著波动。 　　3. 3 气腹对生理功能的影响 后腹腔镜手术需侧卧位， 这种体位会致肺顺应性下降20%左右， 另外， 气腹会致腹内压增高及膈肌上抬， 会影响通气/血流比值， 容易导致低氧血症。气腹也会导致静脉回流下降， 时间较长的手术会致二氧化碳吸收， 会使血管扩张及心肌收缩力下降。所以术前需检查评估心肺功能， 如心肺功能减退明显， 不宜选择后腹腔镜手术。
　　3. 4 血管活性药物的应用 术中部分患者会出现较明显即血压升高收缩压上升超过原水平30%或收缩压>200 mm Hg， 需用酚妥拉明或硝普钠降压[4， 5]， 降压从小剂量开始， 效果不明显适当加量， 如出现反应性心率加快， 用β-肾上腺素能受体阻滞剂艾司洛尔等治疗。一旦血压有下降， 降压药立即减慢推注或停止。肿瘤切除后会出现低血压， 如血压下降较慢， 只需加快输液速度， 血压下降明显， 需持续输注去甲肾上腺素纠正血压。嗜铬细胞瘤患者术后血儿茶酚胺多有下降， 而且术后数天才能恢复正常， 所以去甲肾上腺素使用需适当延长时间。
　　肾上腺肿瘤大部分有分泌功能， 加上术中对瘤体的刺激挤压会使分泌激素一过性升高， 使术中血压波动明显， 而瘤体切除后又使激素下降。所以， 术前用药物对血压控制以及术中备血管活性药物相当重要[6]。术后根据血压情况继续用血管活性药物。肾上腺手术现常规使用腹腔镜手术， 创伤小、恢复快、对瘤体刺激又小。麻醉方法采用静脉或吸入复合麻醉最安全有效。
　　总之， 认真合理的围手术期麻醉管理是腔镜下肾上腺肿瘤切除术的安全保障。
　　参考文献
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　　[4] 邓小明， 姚尚龙. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社， 2014： 1669-1671.
　　[5] 张靓， 韩志强， 钟海燕. 控制性降压在嗜铬细胞瘤围麻醉期的研究进展. 医学综述， 2015， 21（24）：4432-4434.
　　[6] 杨家驹， 思永玉， 邓新波， 等. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的麻醉处理. 云南医药， 2011（1）：60-62.
　　[收稿日期：2018-11-14]
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