低浓度左旋布比卡因腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用观察

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　　[摘要]目的 探討低浓度左旋布比卡因腹横肌平面（TAP）阻滞在剖宫产术后镇痛中的效果，并分析其可行性及安全性。方法 选取2017年9月～2018年7月广东省惠州市妇幼保健计划生育服务中心收治的64例行剖宫产手术的产妇作为研究对象，随机分为研究组与对照组，每组各32例。研究组给予产妇超声引导下TAP阻滞，注入15 ml 0.25%的左旋布比卡因，对照组给予产妇传统硬膜外阻滞，注入7.5 ml 0.5%左旋布比卡因，两组均在20 s内注射完毕。比较两组产妇的感觉阻滞起效时间、镇痛效果、运动阻滞恢复时间、心率（HR）以及血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]水平。结果 研究组产妇的感觉阻滞起效时间与运动阻滞恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组产妇的镇痛总有效率明显高于对照组，改良Bromage评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组产妇给药后5 min的HR明显低于对照组，SBP和DBP水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 低浓度左旋布比卡因TAP阻滞镇痛效果显著且安全，血流动力学稳定性高，值得临床借鉴。
　　[关键词]左旋布比卡因；腹横肌平面阻滞；剖宫产术；镇痛；血流动力学
　　[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0109-04
　　Application observation of low concentration Levobupivacaine to transversus abdominis plane block in postoperative analgesia after cesarean section
　　LIN Ruo-ping1 HE Yi-hong1 ZHANG Wei-juan1 YANG Qing-geng1 HU Mei-mei2
　　1. Department of Anesthesiology， Huizhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Guangdong Province， Huizhou 516001， China； 2. Department of Anesthesiology， Huizhou Sixth People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516001， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of low concentration Levobupivacaine to transversus abdominis plane （TAP） block in postoperative analgesia after cesarean section， and to analyze its feasibility and safety. Methods Sixty-four parturients who underwent cesarean section in Huizhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center of Guangdong Province from September 2017 to July 2018 were randomly divided into study group and control group， with 32 cases in each group. The study group was given TAP block guided by ultrasound and injected with 15 ml 0.25% Levobupivacaine， the control group was given traditional epidural block and injected with 7.5 ml 0.5% Levobupivacaine， both groups were injected within 20 seconds. The onset time of sensory block， analgesic effect， recovery time of motor block， heart rate （HR） and blood pressure systolicblood peassure （SBP， DBP）， were compared between the two groups. Results The onset time of sensory block and recovery time of motor block in the study group were significantly shorter than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The total effective rate of analgesia in the study group was significantly higher than that in the control group， and the improved Bromage score was significantly lower than that in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The HR of puerpera in the study group was significantly lower than that in the control group， 5 minutes after administration， and the levels of SBP and DBP were significantly higher than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. Conclusion The analgesic effect of low concentration Levobupivacaine TAP block is significant and safe， and the hemodynamic stability is high， which is worthy of clinical reference. 　　[Key words] Levobupivacaine； Transversus abdominis plane block； Cesarean section； Analgesia； Hemodynamics
　　近年，剖宫产术后镇痛情况越来越受到人们的关注，而在提高剖宫产术后镇痛效果的同时还能够提高产妇的舒适程度并减少不良反应，成为了术后镇痛关注的要点与重点[1]。超声引导下行腹横肌平面阻滞（TAP）术开始在临床应用，TAP术是通过经腹横肌平面注射局布麻醉药达到对腹壁神经阻滞的效果，进而达到抑制腹壁切口疼痛的目的[2-3]。本研究旨在探讨低浓度左旋布比卡因TAP阻滞在剖宫产术后镇痛中的效果，分析镇痛效果及血流動力学情况，为临床提供参考，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年9月～2018年7月广东省惠州市妇幼保健计划生育服务中心收治的64例行剖宫产手术的产妇作为研究对象，随机分为研究组与对照组，每组各32例。对照组中，平均年龄（26.78±7.67）岁；平均体重指数（27.29±5.13）kg/m2；平均手术时间（53.66±10.84）min。研究组中，平均年龄（27.43±8.12）岁；平均体重指数（26.79±4.14）kg/m2；平均手术时间（53.33±10.57）min。两组产妇的平均年龄、体重指数、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级者；②年龄19～35岁者；③无慢性疼痛病史者；④均无椎管内麻醉禁忌者；⑤对研究方式、手术方法等知情并签署同意书者；⑥本研究获得医院医学伦理委员会审批。排除标准：①药物过敏者；②腹壁皮肤破损并发生感染者；③认知障碍或无法配合本研究者。
　　1.2镇痛方法
　　研究组产妇均行剖宫产术，在开通静脉通道后入室并选取L3～4间隙穿刺，成功后缓慢向蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，进口药品注册证号：H20140763）2 ml，并将硬膜外导管留置于硬膜外腔内，调节患者卧位并将麻醉平面调控在T6下，手术结束将导管拔除并对伤口行无菌覆盖，随后给予超声引导下双侧TAP。将超声仪置于产妇肋骨下缘直至髂棘间的外侧腹壁，并从浅至深逐次辨别皮下脂肪、腹外与腹内斜肌、腹横肌、腹膜以及相关组织等。使用短斜面针（20 G）在超声指引下向前进针，当针尖进入腹横肌与腹内斜肌间时，向内推注3 ml生理盐水，进一步观察扩散情况，确定穿刺针位置为腹横肌平面后抽回，确认无气体、无血后，研究组注射浓度0.25%左旋布比卡因（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20070023）15 ml，通过超声显示TAP液性暗区。对照组产妇手术结束后在硬膜外导管注入0.5%左旋布比卡因7.5 ml。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组产妇的感觉阻滞起效时间、镇痛效果、运动阻滞恢复时间、心率（HR）以及血压水平。①采用视觉模拟量表评分评估疼痛情况，无痛：0分；轻度：1～3分；中度：>3～6分；重度或剧痛：>6～10分。②镇痛效果[4]，显效：无痛且肌肉松弛较好；有效：轻度疼痛，但肌肉松弛较好；无效：重度或剧痛，肌肉无法松弛。镇痛总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。③注射药物10 min后采用改良Bromage评估运动阻滞情况[5]，0分：无运动阻滞且可以伸直腿；1分：可以伸腿但无法抬腿；2分：无法屈膝，踝关节可以活动；3分：踝关节无法活动。运动阻滞恢复时间为手术结束至直腿抬高时间。④低血压：收缩压（SBP）<90 mmHg。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组产妇麻醉相关指标的比较
　　研究组产妇的感觉阻滞起效时间、运动阻滞恢复时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组产妇的改良Bromage评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组产妇镇痛效果的比较
　　研究组产妇的镇痛总有效率为96.88%，明显高于对照组的78.13%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组产妇给药前后HR、SBP及舒张压（DBP）水平的比较
　　给药前5 min，两组产妇的HR、SBP和DBP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组产妇给药后5 min的HR高于给药前5 min，SBP和DBP水平低于给药前5 min，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组产妇给药后15、30 min的HR、SBP和DBP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组产妇给药后5、15、30 min的HR、SBP和DBP水平与给药前5 min比较，差异无统计学意义（P>0.05）。给药后5 min，研究组产妇的HR明显低于对照组，SBP和DBP水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；给药后15、30 min，两组产妇的HR、SBP和DBP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　3讨论
　　临床研究显示，左旋布比卡因具有诸多优点，如分布容积较低、半衰期较短，与血浆蛋白的结合率可达97%以上，消除率则为39%[6-7]。对脑组织、心脏等亲和力低于布比卡因。同时研究发现左旋布比卡因非常适合于周围神经阻滞、TAP阻滞、硬膜外麻醉等[8]。近年，随着左旋布比卡因的应用，在腰硬联合麻醉以及蛛网膜下腔麻醉等诸多方面均获得较好的效果，为广大医务者与患者所接受[9-10]。对于行剖宫产手术的产妇，由于产妇循环变化较大，血容量增加明显，对于产妇的麻醉风险较高，临床必须给予高度重视，对于麻醉方法的选择尤为重要，同时麻醉药用量等均需要严格掌控，术中有效维持循环的稳定也是麻醉管理的重点。由于全身麻醉对母婴会产生严重不良影响，同时涉及到气管的插管与拔管等操作，容易引起产妇心血管反应，不利于麻醉管理，增加了操作难度。 　　本研究结果显示，选择低浓度左旋布比卡因腹横肌平面阻滞，取得较好的效果，临床结果证实，研究组产妇的镇痛总有效率高于对照组，感觉阻滞起效时间、运动阻滞恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；同时本研究结果显示，给药后5 min，研究组产妇的HR明显低于对照组，SBP和DBP水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，这是因为对照组行传统的硬膜外阻滞，应用中麻醉起效较慢且用药量明显较大，对于产妇的循环影响大且阻滞不够完全，在使用其他药物辅助时还会对产妇的呼吸产生影响，进一步增加了麻醉的相关管理难度。而TAP阻滞是一种全新的阻滞镇痛方法，通过向腹内斜肌、腹横肌注入局布麻醉药而实现阻滞效果，可明显减少术中及术后的阿片类药物用量[11-12]。同时在超声地引导下，TAP阻滞更容易完成，且近年随着该方法的推广，超声引导下TAP阻滞已经被成功应用于剖宫产术后镇痛中，且镇痛效果十分满意，患者与医师均认可。研究发现[13-14]，TAP阻滞更适用于下腹部的相关手术镇痛，对于剖宫产手术，目前临床多数采取的是子宫下段横切口手术，因此，TAP阻滞适合剖宫产术式。
　　超声引导下的TAP阻滞，麻醉起效快，阻滞效果好，镇痛充分[15-16]。在孕产期阶段，子宫膨大会对下腔静脉产生压迫进而导致椎管内静脉曲张，同时也增加了蛛网膜下腔的压力，0.25%小浓度的左旋布比卡因正好适应了这种阻滞平面[17]，能够达到满意效果，不仅可以充分镇痛，同时对产妇循环的影响十分轻微。较低浓度的左旋布比卡因作用时间十分短，也非常适用于这种较为短小的剖宫产手术。对产妇运动阻滞较为轻微，术后恢复时间较快，有助于产妇的快速恢复[18]。同时低浓度的左旋布比卡因在稳定循环的情况下还可以减少产妇血压、HR的波动，可见低浓度左旋布比卡因TAP阻滞的麻醉效果十分显著。
　　综上所述，剖宫产手术中，低浓度左旋布比卡因TAP阻滞安全有效，镇痛效果较佳，对产妇血流动力学影响较轻微，运动阻滞较小，恢复时间较快，有利于产妇的术后恢复，值得临床借鉴及参考。
　　[参考文献]
　　[1]胡小冬，李坤，张海波，等.腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛的临床研究[J].中国当代医药，2018，25（3）：63-65.
　　[2]种皓，周雁，赵旸，等.经腹横筋膜平面阻滞时使用不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].中国医药导报，2015，12（5）：72-76.
　　[3]章艳君，刘金柱，张文静，等.超声引导腹横肌平面阻滞用于患儿疝囊高位结扎术后镇痛[J].临床麻醉学杂志，2015， 31（6）：565-568.
　　[4]秦朝生，柳元铭，刘敬臣.腹横肌平面阻滞的临床应用进展[J].临床麻醉学杂志，2016，32（7）：713-715.
　　[5]王进，王祥，王广森.甲磺酸罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果观察[J].临床和实验医学杂志，2016，15（21）：2162-2164.
　　[6]张景山，李飞.布比卡因与左布比卡因在剖宫产术中的麻醉效果比较[J].河北医学，2016，22（7）：1152-1155.
　　[7]Braga Ade F，Braga FS，Hirata ES，et al.Association of li-pophilic opioids and hyperbaric bupivacaine in spinal anes-thesia for elective cesarean section.Randomized controlled Study[J].Acta Cir Bras，2014，29（11）：752-758.
　　[8]孙克岐.左旋布比卡因硬膜外麻醉用于妇科手术的临床效果[J].医疗装备，2016，29（13）：107-108.
　　[9]刘雪峰，苏远强，彭浩源.不同浓度等剂量左旋布比卡因对肌间沟法臂丛神经阻滞效应及患者血药浓度的影响[J].广东医学，2014，35（6）：913-915.
　　[10]黄媛，袁勇辉，黄群英.左旋布比卡因复合小剂量芬太尼或舒芬太尼在剖宫产中的应用效果对比[J].当代医学，2017，23（16）：70-71.
　　[11]许福生，庄海滨，邓莎.不同浓度罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志，2014， 30（10）：1012-1014.
　　[12]Bortolato A，Ori C，Freo U.Transient abdominal motor block after a transversus abdominis plane block in an elderly patient[J].Can J An-aesth，2015，62（7）：837-838.
　　[13]李玲，賀淑君，王雷，等.超声引导腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术后镇痛中的应用[J].临床和实验医学杂志，2017，16（18）：1869-1871.
　　[14]陶恬，李孜，张文娟，等.腹膜透析置管术中超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉与局部麻醉比较的随机对照试验[J].中国循证医学杂志，2017，17（1）：7-12.
　　[15]董敏，兰艳丽，吴文春，等.氢吗啡酮联合超声引导腹横肌平面阻滞用于妇科腔镜手术早期镇痛[J].临床医学工程，2016，23（5）：561-562.
　　[16]安民，赵娜.腹横肌平面阻滞在老龄手术患者中的应用及前景[J].重庆医学，2016，45（30）：4296-4298.
　　[17]沈建明，庞萍萍，王欢，等.罗哌卡因与左旋布比卡因用于腹部手术腰硬联合麻醉效果比较[J].中国药师，2015， 18（1）：83-84.
　　[18]朱国文.产科应用舒芬太尼复合左旋布比卡因的镇痛效果[J].中国医药导报，2014，11（22）：82-83.
　　（收稿日期：2018-10-19 本文编辑：刘克明）
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