收肌管阻滞与关节腔周围注射在膝关节置换术后的镇痛效果比较
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摘要：目的 对膝关节置换术（TKA）实行超声引导下收肌管阻滞（U-ACB），观察其镇痛效果。方法 选取我院2017年8月～2018年8月收治的80例拟行TKA的患者，随机将其分成对照组和观察组，各40例。对照组患者进行关节周围注射镇痛，观察组采用U-ACB镇痛。比较两组术后6、12、24、48 h股四头肌肌力分级情况、静息和运动时VAS评分情况及不良反应发生情况。结果 对照组术后6、12、24、48 h股四头肌肌力评分高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;静息时，对照组术后6、12、24、48 hVAS评分高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;运动时，两组术后6、12、24、48 hVAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;对照组不良反应发生率高于观察组（15.00% vs 2.50%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 U-ACB有利于TKA术后镇痛效果的提高，安全性较高，值得应用。
关键词：收肌管阻滞;关节腔周围注射;膝关节置换;术后镇痛
中图分类号：R614 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.037
文章编号：1006-1959（2019）07-0123-03
Abstract：Objective To observe the analgesic effect of knee-to-articular replacement （TKA） under ultrasound-guided musculoskeletal block （U-ACB）. Methods 80 patients with TKA who were admitted to our hospital from August 2017 to August 2018 were randomly divided into control group and observation group， 40 cases each. Patients in the control group underwent analgesia around the joints， and the observation group used U-ACB analgesia. The muscle strength of the quadriceps muscles at 6， 12， 24， and 48 h after operation， the VAS scores at rest and exercise， and the incidence of adverse reactions were compared. Results In the control group， the quadriceps muscle strength scores at 6， 12， 24， and 48 h after operation were higher than those in the observation group （P<0.05）. At rest， the control group was 6， 12， 24，48 hVAS after surgery score was higher than that of the observation group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS scores between the two groups at 6， 12， 24， and 48 h after exercise （P>0.05）. The incidence of adverse reactions was higher than that of the observation group （15.00% vs 2.50%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion U-ACB is beneficial to the analgesic effect of TKA， and it is safe and worthy of application.
Key words：Muscle block;Injection around the joint cavity;Knee replacement;Postoperative analgesia
目前膝關节置换术（TKA）是非感染性膝关节疾病治疗的有效方法，但是据相关报道称，有>60%的患者在术后会出现中度或重度疼痛，术后剧烈疼痛不仅会影响患者早期活动，同时还会对治疗效果产生至关重要的影响，因此TKA术后患者疼痛管理非常重要[1-3]。TKA术后镇痛方法有全身药物镇痛、椎管内镇痛、关节周围局部浸润麻醉镇痛、超声引导下收肌管阻滞等，一般区域阻滞包括神经阻滞和关节腔周围注射。超声引导下收肌管阻滞可以满足TKA 术后镇痛的需要，并且对股四头肌肌力影响较小[4]。近年来大容量局部麻醉剂浸润技术在关节置换术后镇痛的应用越来越多，其优点是实施相对简单，并发症相对少[5，6]。为验证其效果，本次研究TKA患者为研究对象，比较收肌管阻滞与关节腔周围注射的镇痛效果，现报告如下。 1资料与方法
1.1一般资料 选取山东临沂市中医医院麻醉二科2017年8月～2018年8月收治的80例拟行TKA的患者（ASA分级Ⅰ～Ⅱ级）作为研究对象，按照术后镇痛方法分为对照组与观察组，各40例。观察组中男12例，女28例，年龄60～79岁，平均年龄（66.38±6.82）岁，体质量指数20～29 kg/m2，平均体质量指数（24.3±2.8）kg/m2，ASA Ⅰ级26例，ASA Ⅱ级14例;观察组男11例，女29例，年龄61～81岁，平均年龄（66.29±6.77）岁，体质量指数21～30 kg/m2，平均体质量指数（24.5±2.9）kg/m2，ASA Ⅰ级24例，ASA Ⅱ级16例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较。
1.2方法 ①麻醉方法：入手术室后建立外周静脉并输入乳酸钠林格溶液[华裕（无锡）制药有限公司，国药准字H19983022，规格：500 ml]，常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳分压。术中均采用神经阻滞复合喉罩全身麻醉，诱导前轻度镇静行神经阻滞。②对照组：患者关闭切口前关节腔内注射药物配方为罗哌卡因200 mg，吗啡10 mg，0.4 ml肾上腺素（1：1000），加入生理盐水到100 ml。③觀察组：患者平卧位，患侧大腿轻度外旋，消毒铺巾，将高频超声探头于大腿中下1/3处超声横断扫查，移动探头直至清晰显示上方缝匠肌、股内侧肌、收肌群包绕着收肌管，并可见股动脉和隐神经，采用平面内进针技术定位穿刺针到收肌管内股动脉周围，注入0.5%罗哌卡因20 ml（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，规格：100 ml）。诱导给予静脉注射异丙酚（Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023，规格：20 ml）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格：5 ml）0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵[（东英（江苏））药业有限公司，国药准字H20123332，规格：10 mg]0.125～0.2 mg/kg后插入喉罩。术中吸入1%～2%七氟醚（日本Abbott公司，批号：6808，规格：250 ml），瑞芬太尼（恩华药业集团有限责任公司，国药准字H20143315，规格：5 mg） 0.1 μg/（kg·min）维持麻醉，定时追加肌肉松弛药，术中连续监测呼气末二氧化碳分压和七氟醚的肺泡气浓度。所有患者苏醒后在复苏室观察30 min送回病房。
1.3观察指标 本研究采用双盲设计，进行神经阻滞操作的麻醉医师不进行术后观察及资料结果统计。比较两组患者股四头肌肌力;采用静息及被动运动视觉模拟评分法（VAS）记录患者镇痛效果，分别于手术结束后6、12、24、48 h四个时间点记录;观察患者不良反应发生情况[2]。
1.4评价标准 ①股四头肌肌力的评估方法采用徒手肌力（MMT）法[7]，0分：完全瘫痪;1分：可收缩;2分：不能抗重力;3分：抗重力不抗阻力;4分：可抗弱阻力;5分：正常;②疼痛评价方法采用视觉模拟评分量表（VAS）[8]：0分：无痛;1～3分：轻度疼痛;4～6分：重度疼痛;7～10分：极重度疼痛。
1.5统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料采用（x±s）表示，比较分别采用两独立样本t检验和重复测量方差分析;计数资料采用（%）表示，比较采用？字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者股四头肌肌力评分比较 对照组术后6、12、24、48 h股四头肌肌力评分高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组VAS评分比较 静息时，对照组术后6、12、24、48 hVAS评分高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;运动时，对照组术后6、12 hVAS评分低于观察组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组24、48 hVAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3两组患者不良反应发生率比较 对照组术后不良反应发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
TKA是治疗膝关节病一种有效的治疗方法，术后患者需要承受剧烈的疼痛，所以合理选择镇痛方法非常重要。收肌管又称Hunter氏管，位于股前部中1/3段，缝匠肌深面，长约15 cm，断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。内含股神经股内侧肌支、股内侧皮神经、内侧韧带神经和闭孔神经的关节支，在其中注入局部麻醉药，可以并提供良好的术后镇痛。大量研究表明，收肌管阻滞的应用可以达到很好的镇痛效果。超声定位技术可以精确引导药物注射在收肌管间隙内，避免损伤神经和血管。而关节腔周围注射浸润镇痛将药物注射在关节腔周围，一起到镇痛效果，得到了广大学者的认可和关注[9]。
本次研究结果显示，对照组术后6、12、24、48 h股四头肌肌力评分高于观察组（P<0.05），分析其原因与收肌管伤口与股三角相通有着直接的关系，收肌管内的局部麻醉药物可部分向上弥散至股三角。有研究显示，大容量的局部麻醉药可使ACB后运动阻滞的风险提高[10]。对照组术后6、12、24、48 h静息VAS评分高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;运动时，对照组术后6、12 hVAS评分低于观察组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组24、48 hVAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可能原因是收肌管内包括隐神经、股神经的股内侧肌支、股内侧皮神经、内侧韧带神经及闭孔神经的关节支，ACB可以阻滞上所述神经，从而达到镇痛的目的。另外，虽然周围注射的24 h内镇痛效果可能比超声下收肌管阻滞有一定优势，但是二者形成血肿的风险是相同的，同时也会对术后患者肱四头肌的肌力产生影响。 本研究两组术后不良反应发生率比较，对照组高于观察组，可能因为关节腔周围注射组药物中含有吗啡的缘故。吗啡的副作用可能导致患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘等，可能对患者术后恢复的满意度有一定影响。
本研究不足之处：①该研究只选择了ASAⅠ或Ⅱ级的老年患者，手术类型也仅限于TKA，超声引导下收肌管阻滞对于ASA分级更高的或者对其他与膝关节相关手术是否也有同样的作用效果有待进一步的研究;②膝关节置换手术后疼痛可持续较长时间。不论收肌管阻滞还是关节腔周围注射都不能维持较长时间（≥48 h）的镇痛效果，如何延长镇痛时间，也是需要进一步解决的问题;③该研究选取样本较小，尚需大样本多中心的研究。
綜上所述，超声引导下收肌管阻滞可提升TKA患者术后镇痛的效果，对于患者膝关节早期活动非常有利，不良反应较少，会对股四头肌肌力可能会有一定影响，较关节腔周围注射组两者在TKA术后都能起到不错的镇痛效果，但是周围注射组术后不良反应多，可能会影响患者术后治疗效果，延长住院时间。
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收稿日期：2018-12-13;修回日期：2019-1-11
编辑/王朵梅
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