重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果

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　　[摘要]目的 探討应用重症超声联合被动抬腿试验（PLR）指导休克进行液体复苏的临床效果。方法 选择2016年10月～2018年10月我院ICU收治的60例休克患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为参照组和试验组，每组各30例。参照组采用中心静脉压（CVP）、平均动脉压、心率、脑钠肽（BNP）、尿量等常规监测血流动力学指标进行液体复苏管理，试验组采用重症超声联合PLR指导液体复苏。比较两组的机械通气时间、ICU滞留时间，并统计比较两组的6 h复苏达标率、肺水肿发生率、院内死亡率等指标。结果 试验组机械通气时间及ICU滞留时间均短于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组复苏6 h达标率明显高于参照组，肺水肿发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组的院内死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用重症超声联合PLR指导休克液体复苏，能提高液体复苏效果，减少肺水肿发生率，缩短患者机械通气时间和ICU滞留时间，有助于改善患者预后。
　　[关键词]休克；液体复苏；重症超声；被动抬腿试验；肺水肿发生率
　　[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0075-03
　　Effect of severe ultrasound combined with passive leg lifting test on fluid resuscitation in shock patients
　　ZENG Feng LI Xiong LUO Wei-xiong CHEN You-juan ZHANG Hai LIU Hai-sheng CHEN Yuan
　　ICU， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of severe ultrasound combined with passive leg lifting test （PLR） to guide fluid resuscitation for shock. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients with shock in our hospital ICU were selected as the study objects. They were divided into the reference group and the experimental group according to random digital table method， 30 cases in each group. In the reference group， fluid resuscitation was managed by routine monitoring of hemodynamic indexes such as central venous pressure（CVP）， mean arterial pressure， heart rate and brain natriuretic peptide（BNP）， urine volume， while in the experimental group， fluid resuscitation was managed by severe ultrasound combined with PLR. The mechanical ventilation time and ICU retention time were observed and compared between the two groups. The 6 h resuscitation rate， the incidence of pulmonary edema and the hospital mortality were compared between the two groups. Results The mechanical ventilation time and ICU retention time in the experimental group were significantly shorter than those in the reference group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of 6 h resuscitation in the experimental group was significantly higher than that in the reference group， and the incidence of pulmonary edema was lower than that in the reference group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there was no significant difference in hospital mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of severe ultrasound combined with PLR to direct shock fluid resuscitation can improve the effect of fluid resuscitation， reduce the incidence of pulmonary edema， shorten the mechanical ventilation time and ICU retention time， and help to improve the prognosis of the patients. 　　[Key words] Shock； Fluid resuscitation； Severe ultrasound； Passive leg lifting test； Incidence of pulmonary edema
　　休克是由各种强烈致病因素作用，使机体循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，导致多个重要器官障碍甚至衰竭的全身危重病理过程。根据休克的发病原因，可将其分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克5类，其中低容量性休克及感染性休克是外科最常见的两种休克类型。低容量性休克因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低，及时补充血容量、制止继续失血、失液是治疗的关键所在。而感染性休克是由病原微生物的严重感染，毛细血管发生渗漏，有效循环血量不足引发患者组织微循环障碍，导致多器官紊乱甚至衰竭等症状[1]。目前这两类休克主要应用容量复苏治疗，容量复苏对患者的预后有重要的影响[2]，但在容量复苏过程中若没有充分考虑肺部的容受性及容量反应性，则会因出现容量过负荷而不利于预后[3]。因此在液体复苏治疗时要进行有效的液体监测，正确评估患者血容量，是液体复苏治疗成功的关键[4]。目前临床采用留置肺漂浮导管及有创心功能监测仪（PICCO）等方式进行液体管理，但这两种都是有创操作，且费用较高[5]。本研究对我院ICU收治的休克患者应用重症超声联合被动抬腿试验（PLR）指导液体复苏，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2016年10月～2018年10月我院ICU收治的60例休克患者作为研究对象，其中男33例，女27例；年龄20～86岁，平均（51.8±8.67）岁。采用随机数字表法将其分为参照组和试验组，每组各30例。参照组中，男17例，女13例；年龄20～85岁，平均（51.7±8.6）岁。试验组中，男16例，女14例，年龄21～86岁，平均（51.9±8.8）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①临床诊断符合休克的相关标准，且伴有器官组织的低灌注表现；②需行机械通气辅助支持：③参与者家屬知情同意并自愿参与。排除标准：①肺栓塞、气胸疾病患者；②合并有严重心脏器质性病变患者。
　　1.2方法
　　参照组连接心电监护导联及无创血压袖带、置入中心静脉导管、留置尿管，并根据中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心率、脑钠肽（BNP）、尿量指导补液。试验组则采取重症超声联合PLR，先应用自动床抬高技术将患者下肢被动抬高45℃并持续3 min，再返回平卧位保持1 min，期间用多普勒床旁心脏超声，监测下腔静脉内径（IVC）、下腔静脉塌陷指数（RVICI）、舒张末容积（LVEDV）及PLR时心排血量（CO），并根据上述指标指导液体复苏。
　　1.3观察指标
　　比较两组的机械通气时间、ICU滞留时间，并统计比较两组的6 h复苏达标率、肺水肿发生率、院内死亡率等指标。其中复苏达标的标准为CVP在8～12 mmHg，MAP>65 mmHg，尿量>0.5 ml/（kg·h），中心静脉血氧饱和度（SevO2）>70%[6]。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据的分析处理，计数数据采用百分率（%）表示，组间资料的差异性以χ2检验，计量数据采用均数±平均数（x±s）的形式表示，组间资料的差异性则以独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组机械通气时间及ICU滞留时间的比较
　　试验组机械通气时间及ICU滞留时间均短于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组6 h复苏达标率、肺水肿发生率、院内死亡率的比较
　　试验组复苏6 h达标率明显高于参照组，肺水肿发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组的院内死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　3讨论
　　早期的液体复苏治疗能改善患者的血流动力学状态，增强组织灌注情况，从而阻止器官的进一步损伤，是休克的重要治疗手段[7]。但不恰当的过度液体治疗会诱发肺水肿，加重器官功能恶化甚至增加病死率[8]。因此积极的液体管理，准确评估容量反应性，避免液体复苏不足或过度治疗对保障复苏治疗效果与患者预后有重要意义[9-10]。肺动脉导管技术是临床常用的复苏治疗血流动力学监测手段，CVP能反映心脏的充盈情况，毛细血管锲压（PCWP）则能间接反映出左房的充盈压力，但是CVP、PCWP都是在一定的假设条件下获得的压力方面参数，在病理状态下，受到患者的胸腔压力变化及心室顺应性方面的影响，并不能准确预估心脏前负荷[11-12]。且肺动脉导管技术费用昂贵，操作复杂。床旁重症超声技术能通过监测左室舒张末容积（LVEDV）、IVC能更准确地反映患者的血容量状况，而RVICI则有助于评估患者对液体治疗的反应性[13-14]。PLR属于自身输液冲击治疗，通过抬高双腿影响血容量，增加心脏前负荷，而影响患者心脏的射血功能[15]。本研究结果显示，试验组机械通气时间及ICU滞留时间均短于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组复苏6 h达标率明显高于参照组，肺水肿发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示重症超声联合PLR能实时监测心脏的血流动力学变化，提高复苏液体管理的准确性，避免容量过负荷，从而提高液体复苏效果，减少肺水肿发生率，改善患者预后，缩短患者机械通气时间和ICU滞留时间，且方便、经济、无创，更适合重症患者的床旁急救[16]。由于本研究纳入的样本量有限，因此在指导液体复苏方面的确切应用效果还要大样本研究进一步证实。 　　综上所述，应用重症超声联合PLR指导休克液体复苏，能提高液体复苏效果，能減少肺水肿发生率，缩短患者机械通气时间和ICU滞留时间，有助于改善患者预后。
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　　（收稿日期：2018-11-29 本文编辑：崔建中）
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