一例急性心肌梗死合并心源性休克成功溶栓患者的护理

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　　[摘要]目的：急性心肌梗死，是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重的，持久的急性缺血而发生心肌急性坏死“。心源性休克是由于心脏疾病或合并心功能障碍的心外疾病引起心脏泵功能下降，从而导致休克的发生。心脏疾病或合并心功能障碍急性心肌梗死是心源性休克的常见原因，而心源性休克是急性心肌梗死住院患者的主要死因[2]。方法：我院于2019年1月20日收治1例突发心肌梗死合并心源性休克，于心肺复苏术后成功溶栓的患者，经过机械通气、溶栓、强心利尿、纠正酸中毒、镇静、抗凝、调节水电解质紊乱等治疗，以及积极的肠内营养支持、功能锻炼配合精心的护理，患者恢复良好。现报告如下。
　　[关键词]心肌梗死;护理;急性缺血
　　[中图分类号]R473.5
　　[文献标识码]B
　　[文章编号]1002—8714（2019）03—0227—02
　　1 病历简介
　　患者，男性，49岁，一小时前突发胸痛伴胸闷憋气，如厕过程中突发晕厥，入院时，患者呼吸心跳无。立即胸外按压，行气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时给予心电监护，建立静脉通路，遵医嘱给予强心，呼吸兴奋剂，纠正酸中毒药物治疗。持续心肺复苏约15min后，患者恢复窦律。复苏后查体：体温36°C，脉搏120次/分，呼吸20次1分，血压95/70 mmHg。患者处于深昏迷状态，给予升压药持续泵人，冰帽保护脑组织，留置尿管。行心电图检查示：广泛前壁心梗（ST段抬高型），血生化检查示：肌酸激酶同工酶148.7 U/L，肌钙蛋白阳性，D一二聚体0.4mg/L。初步诊断为：急性心肌梗死、心脏骤停。因呼吸机辅助通气无法行急诊介入治疗，病情危重，转运困难。遵医嘱给予溶栓治疗，尿激酶150万单位加0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，30 min内滴完，并做好溶栓的护理。溶栓后30分，出现再灌注心律失常，室颤，遵医嘱给予双相波200J电除颤一次后，恢复窦律，1小时后心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降>50%。持续呼吸机辅助通气治疗，给予抗凝、营养心肌、镇静以及纠正水电解质酸碱失衡及保护器官功能等治疗，2日后，患者神清，行自主呼吸试验后脱机成功，入住CCU。
　　2 护理问题
　　①患者濒死状态，如何配合医生帮助患者维持呼吸循环。
　　②溶栓前后如何配合医生，增加抢救的成功率。
　　③如何配合医生监测生命体征和重要脏器功能。
　　3 护理措施
　　3.1 急诊行心肺复苏
　　患者人室，瞳孔散大，对光反射消失，心率血压测不出，初步判断患者呼吸心跳骤停。立即行心电监测以及心肺复苏的抢救。
　　3.2 有效的气道管理，保持呼吸道的通畅
　　患者复苏成功后，躁动不安，我们每2小时检查气管插管深度一次，用记号笔标明刻度，以避免患者躁动将气管插管脱出。
　　患者经常和呼吸机发生对抗，引起呼吸机报警，导致冷凝水逆流，引起呛咳。为确保螺纹管中的冷凝水不回流，我们将橡胶手套吹起，自制支撑，将螺纹管固定在橡胶手套的中指与食指之间。
　　患者痰液粘稠，无力咳出，每次吸痰前，用注射器抽取盐水5毫升，从气管插管缓慢注入，以湿化患者的气道。
　　3.3 溶栓的护理及其并发症的观察
　　溶栓前应做好准备工作，备好除颤仪，用龙胆紫为心电图的位置做标记，对患者进行心电图的监测。常规抽血查心肌酶，凝血功能。溶栓时，静脉滴注尿激酶的过程中，要准确的用输液泵控制滴速，确保在30分钟滴完，保证尿激酶药量的准确性。检查静脉通路的通畅程度，以防药液外渗。同时加强心电监护，并监测心电图的变化。溶栓后应监测心电图的变化。
　　溶栓后，判断患者有无溶栓后出血的情况。重点观察患者的心律心率的变化，常规每半小时记录一次。
　　4 讨论
　　本例患者來诊时，急性心肌梗死合并心源性休克病死率就高达50%—80%，加之心脏骤停，给护理带来极大难度。但是我们可以紧紧抓住威胁病人生命的呼吸、循环和心肌再灌注治疗的三个重要环节来配合医生进行救治。
　　4.1 及时且高质量的心肺复苏是抢救成功的基础
　　呼吸心跳骤停是临床上紧急的一种危重症，死亡率极高，患者来诊时，呼吸心跳骤停已有一小时，多名医护人员分工明确，配合默契。有效的胸外按压，建立人工气道，用机械通气维持患者的呼吸。迅速建立静脉通路，保证了抢救药物的顺利应用，维持了患者的呼吸和循环，为病人的生命赢得了时间。
　　因为抢救发生在医院内，除技术精湛，配合默契的专业的医护人员外。高精端仪器的应用也为抢救的成功奠定了基础。
　　4.2 有效的气道管理是抢救成功的关键
　　患者痰液粘稠，不易咳出，在吸痰前用生理盐水5ml从气管插管内缓慢注入，这样持续气道湿化，可以防止痰液干燥结痂堵塞气管导管。[5]
　　4.3 溶栓治疗是根本的措施
　　急性心肌梗死主要的治疗是尽早的开通闭塞的冠状动脉，重建冠脉血流，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，保护心肌的供血功能。本患者从突发胸痛开始到诊断为急性心肌梗死时间小于2小时，在因患者行呼吸机辅助通气治疗，无法行急诊介入治疗，所以，尽早的开通闭塞的冠状动脉，拯救濒死的心肌，溶栓治疗是最根本的抢救措施。
　　5 小结
　　急性心肌梗死并发心源性休克，病情凶险，病死率高。早期及时有效的寻找扩充心肌方法，改善心肌的供血，加强脏器功能监护，预防和控制感染，做好基础护理，合理营养支持及心理支持，有助于控制病情和促进康复，是成功救治的重要保证。
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