基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响

来源:用户上传      作者:

　　[摘要]目的 探討基层医院完善绿色通道及溶栓流程对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后神经功能的影响。方法 选取我院2014年7月20日～2016年7月20日收治的260例发病-就诊≤4.5 h的急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，按照绿色通道完善情况分为对照组（130例）与观察组（130例）。对照组采用常规绿色通道及溶栓流程，观察组采用完善的绿色通道及溶栓流程。比较两组的溶栓率、院内时间（DNT）、发病-治疗时间、溶栓后神经功能（NIHSS）评分。结果 观察组的总体溶栓率为7.10%，高于对照组的4.53%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的静脉溶栓率为70.77%，高于对照组的51.54%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组溶栓患者的DNT为（62.49±22.18）min，短于对照组的（87.31±35.23）min，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组溶栓患者的发病-治疗时间为（144.50±40.30）min，短于对照组的（194.43±61.02）min，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者溶栓后7 d的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（t=3.086，P<0.05）。结论 完善针对急性缺血性脑卒中患者的绿色通道和溶栓流程有助于把握溶栓治疗的时间，缩短DNT，继而缩短发病-治疗的时间。尽早行静脉溶栓治疗可促进患者神经功能的早期恢复，提高患者生存质量；更重要的是同时提高溶栓率，使更多的患者在溶栓中获益。
　　[关键词]绿色通道；溶栓流程；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓率；入院至溶栓时间；神经功能
　　[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0068-04
　　Influence of optimization of the green channel and thrombolytic process in primary hospital on the neurological function of the patients with thrombolytic therapy in acute ischemic stroke
　　LV Ya-li LI Jian-hua
　　Department of Neurology， the First Hospital of Fangshang District in Beijing City， Beijing 102400， China
　　[Abstract] Objective To explore the influence of optimization of the green channel and thrombolytic process in primary hospital on the neurological function of the patients with thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. Methods A total of 260 acute cerebral ischemic stroke patients with onset-treatment ≤4.5 h treated from 20 July 2014 to 20 July 2016 in our hospital were selected and divided into the control group and observation group according to the improvement of green channel， 130 cases in each group. The control group received conventional green channel and thrombolysis process， and the observation group received optimization of the green channel and thrombolytic process. The thrombolysis rate， door-to needle time （DNT）， onset-treatment time， and post-disintegration neurological function （NIHSS） scores were compared between the two groups. Results The overall thrombolytic rate of the observation group was 7.10%， which was higher than 4.53% of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The intravenous thrombolysis rate in the observation group was 70.77%， which was higher than 51.54% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The DNT of thrombolytic patients in the observation group was （62.49±22.18） min， which was shorter than （87.31±35.23） min of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The onset-treatment time of thrombolytic patients in the observation group was （144.50±40.30） min， which was shorter than （194.43±61.02） min in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The NIHSS score of the observation group at 7 days after thrombolysis was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （t=3.086， P<0.05）. Conclusion Optimization of the green channel and thrombolytic process for patients with acute ischemic stroke is helpful to control thrombolytic treatment time， and shorten DNT and onset-treatment time. Earlier intravenous thrombolytic treatment can promote recovery of neurological function and improve quality of life in patients. More importantly， optimization of the green channel and thrombolytic process can increase the thrombolytic rate to save lives. 　　[Key words] Green channel； Thrombolytic process； Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis rate； Time from admission to thrombolysis； Neurological function
　　在我国，急性缺血性脑卒中是具有高患病率、高发病率和重大疾病负担的最常见病种之一，随着老年人口的增加，其发病率近年呈现持续上升趋势，对患者的生命健康和生活质量造成了严重影响[1-3]。静脉溶栓治疗是目前临床上用于治疗缺血性脑卒中的最有效方法，最佳的溶栓治疗时间是在发病后的4.5 h内，院内时间（door-to-needle time，DNT）则在1 h，把握时间是抢救的关键[4-6]。按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，缩短院前时间（onset-to-door time，ODT）和DNT是改进脑卒中绿色通道的主要措施[7-9]。目前，国内外多数医院的DNT都在1 h以上，这严重影响了静脉溶栓治疗的效果，影响患者的预后[10-11]。我院结合实际情况完善绿色通道和溶栓流程，有效缩短了DNT，提高了救治效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取我院2014年7月20日～2016年7月20日收治的260例发病-就诊≤4.5 h的急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，按照绿色通道完善情况分为对照组（130例）与观察组（130例）。对照组中，女40例，男90例；平均年龄（62.64±12.8）岁。观察组中，女42例，男88例；平均年龄（63.50±11.39）岁。两组的年龄、性别构成等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的诊断标准[7]；②进入缺血性脑卒中绿色通道且发病-就诊时间≤4.5 h的患者；③住院时间≥7 d。排除标准：①伴有严重精神疾病者或严重心、肺、肝、肾功能不全者；②发病-就诊时间≥4.5 h；③住院时间≤7 d。本研究符合人体试验伦理学标准，并得到医学伦理委员会的批准且患者及其家属知情同意。
　　1.2方法
　　对照组采用完善前绿色通道及溶栓流程。观察组患者采用完善后的绿色通道及溶栓流程，从患者急诊就诊到治疗的每个流程中，接诊患者的医生及护士要同时填写时间表，具体措施如下。
　　1.2.1科室间合作 通过医院主管院长协调，医务科监督，120救护车、急诊室、神经内科、神经外科、化验室、CT室、挂号室等多个部门密切协作，实现无缝衔接。检查单上加盖脑卒中专用绿色通道章，先检查后付费。
　　1.2.2改善绿色通道流程 ①在急诊诊治过程中，对于发病4.5 h之内疑似脑卒中患者，急诊医生快速识别并完成查体，开具医嘱套餐（头颅CT、快速血糖、血常规、肝肾功能、凝血四项、心电图）并拨打溶栓二线电话，同时急诊护士需要监测生命体征、抽血建立静脉通路、陪同患者CT检查。神经内科溶栓二线到急诊直接接诊患者，快速神经科查体并记录美国国立卫生研究院脑卒中量表（national institute of health stoke scale，NIHSS）評分，陪同到CT室完成头颅CT检查。②CT室脑卒中绿色通道章优先检查，神经内科二线和CT室医生共同阅片，排除出血性脑卒中及其他影像学禁忌。患者诊断为急性缺血性脑卒中则立即联系溶栓床。③CT-脑卒中病房患者检查结束后，神经内科溶栓二线带领患者到脑卒中单元病房，在途中与家属进行溶栓沟通。④在脑卒中病房，对患者再次进行溶栓前各项的评估，获得知情同意书后，立即予以静脉溶栓治疗并对患者进行各项指标监测。
　　1.2.3脑卒中静脉溶栓相关知识培训 我院制作了缺血性脑卒中绿色通道视频，发放宣传手册、院报，开办脑卒中短期培训以提高医生对缺血性脑卒中溶栓治疗的重视及脑卒中患者识别度。对120医生、急诊医生、护士进行脑卒中快速识别及NIHSS评分培训。
　　1.2.4科室备药及预留溶栓床 神经内科及急诊科室内预备阿替普酶，患者可以先用药再缴费，神经内科预留溶栓床。
　　1.2.5流程质控 院长带头参加每月质控会议，对存在的问题及延误及时采取措施进行整改。
　　1.3观察指标及评价标准
　　观察两组患者的静脉溶栓率、DNT、发病-治疗时间、不同时间点的NIHSS评分（溶栓前、溶栓后2 h、溶栓后7 d）。采用NIHSS评分评估患者的神经功能缺损程度，分值越高表示神经功能缺损越严重。溶栓前采用NIHSS评分评估两组患者的脑卒中严重程度，分别于溶栓治疗后2 h、7 d评估两组的治疗效果，并进行对比分析。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的计量资料两两比较采用t检验，非正态分布计量资料两两比较采用Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者发病-急诊≤4.5 h到院患者溶栓率的比较
　　观察组4.5 h到院患者的溶栓率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组DNT、DNT≤60 min达标率、发病-治疗时间的比较
　　观察组溶栓患者的DNT短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的发病-治疗时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察者的DNT≤60 min达标率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者溶栓前后NIHSS评分的比较 　　两组患者溶栓前的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（U=1.870，P>0.05）；两组患者溶栓后2 h的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（U=1.451，P>0.05）；溶栓后7 d，观察组患者的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（U=3.086，P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　急性缺血性脑卒中是临床上的一种常见脑血管疾病，致死率、致残率较高，严重威胁到人类健康[12]。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要[13]，再灌注时间每延误30 min，90 d良好预后的可能性下降12%[14-15]。目前，多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成，有条件者应尽量缩短DNT[16]，然而多项研究结果显示我国医院影响脑卒中DNT的主要因素为溶栓前化验及病情沟通的耗时长等绿色通道不畅通因素[17-19]，因此应进一步完善脑卒中中心及绿色溶栓通道，缩短患者救治时间，提高治疗的临床效果及溶栓率[20]。
　　房山区第一医院结合实际情况于2015年7月20日完善缺血性卒中溶栓绿色通道并于当日开始实施，通過以上数据分析，两组患者溶栓前、溶栓后2 h的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），而发病至急诊≤4.5 h的患者溶栓率、DNT、DNT≤60 min达标率、发病-治疗时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；另外溶栓后7 d，观察组患者的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示观察组较对照组神经功能恢复明显，完善的绿色通道能改善神经功能，进而改善预后。经过绿色通道完善前后数据比较，这些完善绿色通道措施的实施可明显提高总体溶栓率及4.5 h内就诊患者的溶栓率，缩短了DNT，继而缩短了发病-治疗时间。
　　综上所述，基层医院完善缺血性脑卒中绿色通道及溶栓流程，可使溶栓率显著提高，在缩短院内延误的同时还明显缩短发病-治疗时间，改善溶栓早期的神经功能，影响患者的预后。基层医院缺血性脑卒中绿色通道完善措施可行，应继续加强各项完善措施的实施，使更多的患者在溶栓中获益。
　　[参考文献]
　　[1]张琳，朱晓萍，刘贤亮，等.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓流程优化的研究进展[J].中国护理管理，2017，17（2）：265-270.
　　[2]Guan T，Ma J，Li M，et al.Rapid transitions in the epidemiology of stroke and its risk factors in China from 2002 to 2013[J].Neurology，2017，89（1）：53-61.
　　[3]Algra A，Wermer MJ.Stroke in 2016：stroke is treatable，but prevention is the key[J].Nature Rev Neurol，2017，13：78-79.
　　[4]Saver JL，Goyal M，van der Lugt A，et al.Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke：a Meta-analysis[J].JAMA，2016，316（12）：1279-1288.
　　[5]胡玉婷，杨楠，魏秀娥，等.缩短院内延迟在缺血性脑卒中静脉溶栓治疗中的临床价值研究[J].卒中与神经疾病，2014， 21（5）：280-282.
　　[6]胡晓，李玫，瞿浩，等.完善绿色通道及溶栓流程对提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率的临床观察[J].贵州医药，2016，40（7）：754-756.
　　[7]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：1-18.
　　[8]Willeit J，Geley T，Schoch J，et al.Thrombolysis and clinical outcome in patients with stroke after implementation of the Tyrol Stroke Pathway：a retrospective observational study[J].Lancet Neurol，2015，14（1）：48-56.
　　[9]Paul CL，Ryan A，Rose S，et al.How can we improve stroke thrombolysis rates？A review of health system factors and approaches associated with thrombolysis administration rates in acute stroke care[J].Implement Sci，2016，11（7）：51.
　　[10]汪凤，雷明，陈玉华.绿色通道在急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗中的应用效果[J].交通医学，2016，30（3）：253-254.
　　[11]常红，杨莘，吉训明，等.急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗院内延误现状调查分析[J].中华现代护理杂志，2016， 22（26）：3746-3749.
　　[12]Portegies ML，Bos MJ，Hofman A，et al.Role of prestroke vascular pathology in long-term prognosis after stroke：the rotterdam study[J].Stroke，2016，47（1）：80-87. 　　[13]Lees KR，BluIlmki E，von Kummer R，et al.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stoke：an updated pooled analysis of ECASS，ATLANTIS，NINDS，and EPITHET trials[J].Lancet，2010，375（9727）：1695-1703.
　　[14]胡淑梅，张利焕，张爽.阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的临床疗效及其安全性[J].临床合理用药，2017，10（1）：7-11.
　　[15]李敏华，李燕华，张中旎.门诊急救绿色通道体系的建立及效果评价[J].中国医院，2014，18（9）：38-40.
　　[16]Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke： a guideline for Healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44（3）：870-947.
　　[17]Huang Q，Song HQ，Ji XM，et al.Generalization of the right acute stroke prevention strategies in reducing in-hospital delays[J].PLoS One，2016，11（5）：e154972.
　　[18]Liang Z，Ren L，Wang T，et al.Effective management of patients with acute ischemic stroke based on lean production on thrombolytic flow optimization[J].Australas Phys Eng Sci Med，2016，39（4）：987-996.
　　[19]Zhou Y，Xu Z，Liao J，et al.New standardized nursing cooperation workflow to reduce stroke thrombolysis delays in patients with acute ischemic stroke[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2017，13：1215-1220.
　　[20]王祖棣.急性缺血性腦卒中患者溶栓治疗结合绿色通道构建的临床探讨[J].吉林医学，2015，36（16）：3489-3491.
　　（收稿日期：2018-10-29 本文编辑：祁海文）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14849016.htm