超高龄脑梗死患者超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性
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[摘要] 目的 探索超高齡脑梗死患者超早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性。方法 方便选取2017年6月—2018年6月期间该院超高龄脑梗死100例患者（实施基数偶数法分组模式），对照组的50例患者进行阿司匹林肠溶片治疗，观察组的50例患者早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗，随后对比两组BI指数、mRS评分、不良反应和再通率、NIHSS评分、凝血功能（FIB、INR、APTT、PT、TT）。结果 观察组治疗后24 h、7 d、14 d、30 d、60 d的NIHSS评分均低于对照组（t=4.526 5、4.896 5、4.986 2、4.865 8、4.985 6;P<0.05），FIB（3.11±0.25）g/L，INR（1.68±0.41），APTT（29.85±2.33）s，PT（12.95±1.38）s，TT（13.58±1.19）s均优于对照组（t=4.896 5、4.425 6、4.865 4、4.456 9、4.185 6;P<0.05），治疗后30、60 d的BI指数均高于对照组（t=14.865 4、10.865 3;P<0.05），治疗后30、60 d的mRS评分均低于对照组（t=4.458 1、4.865 2;P<0.05），不良反应发生率4.00%低于对照组（χ2=8.562 3;P<0.05），再通率90.00%高于对照组（χ2=10.588 1;P<0.05）。 结论 发病后4.5 h内运用阿替普酶静脉溶栓治疗，可挽救超高龄脑梗死患者缺血半暗带脑组织功能。
[关键词] 超高龄脑梗死;阿替普酶;静脉溶栓;安全性
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）04（b）-0117-04
[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of ultra-early intravenous infusion of alteplase in patients with cerebral infarction. Methods 100 patients with super-aged cerebral infarction in our hospital from June 2017 to June 2018 were convenient enrolled in the hospital. The 50 patients in the control group were treated with aspirin enteric-coated tablets. The 50 patients in the observation group were treated with intravenous alteplase for early thrombolytic therapy， followed by comparison of BI index， mRS score， adverse reaction and recanalization rate， NIHSS score， and coagulation function （FIB， INR， APTT， PT， TT）. Results The NIHSS scores of the observation group were lower than the control group at 24 hours， 7 days， 14 days， 30 days， and 60 days after treatment （t=4.526 5， 4.896 5， 4.986 2， 4.865 8， 4.985 6; P<0.05）， FIB（3.11±0.25） g/L， INR （1.68±0.41）， APTT （29.85±2.33）s， PT（12.95±1.38）s， TT（13.58±1.19）s were better than the control group （t= 4.896 5， 4.425 6， 4.865 4， 4.456 9， 4.185 6; P<0.05）， the BI index of 30 days and 60 days after treatment was higher than that of the control group （t=14.686 4， 10.866 53; P<0.05）， 30 days after treatment， 60-day mRS scores were lower than the control group （t=4.458 1， 4.865 2; P<0.05）， the incidence of adverse reactions was 4.00% lower than the control group （χ2=8.562 3; P<0.05）， recanalization rate 90.00% was higher than the control group （χ2=10.588 1; P<0.05）. Conclusion Intravenous thrombolysis with alteplase within 4.5 hours after onset can save the brain tissue function of ischemic penumbra in patients with cerebral infarction.
[Key words] Super senior cerebral infarction; Alteplase; Intravenous thrombolysis; Safety 脑梗死主要是因为脑组织突然性缺血、缺氧引起的局部组织软化和坏死，又称之为急性缺血性脑卒中，具有较高的病死率、病残率、病发率，已成为危害中老年人群生命安全的常见神经系统疾病，为了挽救患者生命，还需加强溶栓治疗[1]。但脑梗死分期可分为软化期（3 d～3周）、坏死期（24～48 h）、急性期（6～24 h）、超早期（1～6 h），在超早期的4.5 h之内进行溶栓治疗，时间越早效果越好[2]。分析往期报道，可发现超早期进行溶栓治疗，更利于恢复缺血半暗带，减轻神经细胞死亡和功能损害，减轻脑缺血程度，获取脑血流的早期重灌注，进而恢复梗死区域的血液循环，溶解血栓[3]。而该文对100例超高龄脑梗死患者（在2017年6月—2018年6月期间收集）分别进行了阿司匹林肠溶片、阿替普酶治疗，并对比了两种治疗方案的有效性和对血管再通的作用性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在面对方便选取的100例超高龄脑梗死患者时，还需采用基数偶数法分组，两组中各50例，入选标准：①患者经头颅CT检查，确诊为脑梗死，且无颅内出血史;②患者血压<180/100 mmHg;③患者神经功能缺损较为严重，神经系统症状不自然缓解;④患者发病时间均在4.5 h以内;⑤患者年龄≥80岁;⑥患者均无凝血功能障碍现象;⑦该次研究已经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。排除标准：①排除存在门静脉高压、肝硬化、肝功能衰竭等严重肝脏疾病患者;②排除既往有卒中史且合并高血压、糖尿病患者;③排除存在手术史患者;④排除存在活动性出血患者;⑤排除存在严重卒中症状或昏迷症状患者;⑥排除既往卒中遗留明显后遗症患者;⑦排除存在溶栓禁忌证患者。
观察组平均发病时间（2.86±0.42）h，平均年龄（83.65±2.48）岁，溶栓前NIHSS评分（11.74±2.68）分;性别：男性29例，女性21例;合并症：10例合并冠心病，26例合并高血压，14例合并糖尿病。对照组平均发病时间（2.52±0.78）h，平均年龄（83.23±2.96）岁，溶栓前NIHSS评分（11.65±2.29）分;性别：男性30例，女性20例;合并症：11例合并冠心病，27例合并高血压，12例合并糖尿病。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
两组均加强血压、血脂调控。对照组采用阿司匹林肠溶片（国药准字：H20013 256）治疗：1次/d，口服300 mg/次。观察组采用阿替普酶（国药准字：H200654 12）静脉溶栓治疗（在发病后4.5 h内完成溶栓治疗），根据患者体重计算总量，最大剂量控制在90 mg以内，首先将总量的10%阿替普酶进行静脉推注，控制在1 min内推注完，随后将剩余的阿替普酶加入在100 mL氯化钠注射液中，进行静脉滴注，控制在60 min内滴注完。并在溶栓后24 h，复查头颅CT。
1.3 观察指标
对比两组NIHSS评分、FIB、INR、APTT、PT、TT、BI指数、mRS评分、不良反应和再通率。
mRS评分（改良Rankin量表）[4]：6分為死亡;3～5分代表存在不良预后;0～2分代表预后较好。
NIHSS评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分） [5]：主要评估意识水平、意识水平提问、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍等情况，分数越高，代表神经功能受损越严重。
BI指数（Barthel指数评定量表）[6]：主要评估进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯等情况，分数越高，代表生活质量越好。
1.4 统计方法
运用了SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对比两组NIHSS评分
观察组患者治疗后24 h NIHSS评分为（8.75±1.36）分，治疗后7 d NIHSS评分为（6.33±1.49）分，治疗后14 d NIHSS评分为（4.19±1.35）分，治疗后30 dNIHSS评分为（2.44±1.32）分，治疗后60 d的NIHSS评分为（2.45±0.33）分。对照组患者治疗后24 h NIHSS评分为（9.36±1.54）分，治疗后7 d NIHSS评分为（7.85±1.36）分，治疗后14 d NIHSS评分为（5.58±1.67）分，治疗后30 dNIHSS评分为（4.51±1.55）分，治疗后60 d的NIHSS评分为（3.62±1.13）分。观察组治疗后24 h、7 d、14 d、30 d、60 d的NIHSS评分均低于对照组（t=4.526 5、4.896 5、4.986 2、4.865 8、4.985 6;P<0.05）。
2.2 对比两组凝血功能
观察组治疗后FIB为（3.11±0.25）g/L，INR为（1.68±0.41），APTT为（29.85±2.33）s，PT为（12.95±1.38）s，TT为（13.58±1.19）s。对照组治疗后FIB为（3.96±0.78）g/L，INR为（1.02±0.01），APTT为（27.16±1.14）s，PT为（11.36±1.29）s，TT为（12.33±1.25）s。观察组患者治疗后FIB、INR、APTT、PT、TT均优于对照组（t=4.896 5、4.425 6、4.865 4、4.456 9、4.185 6，P<0.05）。
2.3 对比BI指数和mRS评分 观察组治疗后30 dBI指数为（49.23±5.23）分，mRS评分为（2.36±1.23）分，治疗后60 dBI指数为（62.43±5.55）分，mRS评分为（1.53±0.75）分。对照组治疗后30 d BI指数为（35.16±2.19）分，mRS评分为（3.59±1.65）分，治疗后60 d BI指数为（52.13±4.11）分，mRS评分为（2.68±1.42）分。观察组治疗后30、60 d的BI指数均高于对照组（t=14.865 4、10.865 3;P<0.05），治疗后30、60 d的mRS评分均低于对照组（t=4.458 1、4.865 2;P<0.05）。
2.4 对比两组不良反应和再通率
观察组经治疗后，再通率为90.00%（45/50），在治疗期间，1例出现皮下出血，1例出现消化道出血，其余患者均无异常现象，已好转出院。对照组经治疗后，再通率为50.00%（25/50），在治疗期间，9例出现胃肠道反应，4例出现乏力不适感，其余患者均无异常现象，已好转出院。观察组不良反应发生率低于对照组（χ2=8.562 3;P<0.05），再通率高于对照组（χ2=10.588 1;P<0.05）。
3 讨论
脑梗死早期可改变血流动力学，加重血管动脉壁内膜损伤，随着病情恶化，可在血液中引起有形成分沉淀、聚集、粘附，导致动脉管腔狭窄、闭塞，形成动脉壁内血栓，主要表现为神经功能损伤[7]，若干预不及时，还可引起细胞膜外离子平衡紊乱，神经细胞膜去极化，加速缺血中央区神经细胞能量消耗，激活细胞内氧化物系统、磷脂酶、蛋白酶，损伤神经组织，产生蛋白水解各类自由基[8]，进而形成一个动态演变过程，为了挽救患者生命，还需加强溶栓治疗[9]。
阿替普酶静脉溶栓具有简便易行、有效、快捷、经济、安全等优势[10]，能够有效避免缺血坏死组织进一步加重，挽救缺血半暗带区域脑组织，降低因多种化学物质引起的缺血瀑布效应，恢复脑缺血组织的供血供氧，改善缺失神经功能，提高闭塞血管再通率[11]。用于治疗脑梗死患者中，可获取满意效果，能够降低病死率，减轻对神经功能损伤，缩小梗死组织，在最大程度上抢救可逆性损伤状态的神经细胞，具有明显效果[12]。该次对于超高龄脑梗死患者实施了超早期静脉溶栓治疗，结果表明，观察组BI指数（治疗后30、60 d）、再通率90.00%高于对照组（P<0.05），不良反应发生率4.00%、NIHSS评分（治疗后24 h、7 d、14 d、30 d、60 d）、mRS评分（治疗后30、60 d）低于对照组（P<0.05），FIB（3.11±0.25）g/L，INR（1.68±0.41），APTT（29.85±2.33）s，PT（12.95±1.38）s，TT（13.58±1.19）s均优于对照组（P<0.05），由此说明超早期进行阿替普酶静脉溶栓能够大大改善生存者的生活质量，可直接溶解纤维蛋白，激活纤维蛋白溶解酶原，改善凝血功能，防止新血栓形成[13]。钟建斌等[14]学者在一文中，溶栓组治疗后14 d NIHSS评分为（5.42±1.52）分，治疗后60 d（3.41±1.52）分明显低于对照组，仅1例出现不良反应，与该次实验结果无明显差异，由此进一步证实了阿替普酶静脉溶栓能够快速恢复神经功能，挽救半暗带区脑组织，迅速恢复血流，溶解血栓，增强与纤溶酶原亲和力，获取满意效果。而在周琴等[15]学者一文中，溶栓组治疗后，VEGF为（356.45±46.72）pg/mL，NGF为（1.78±0.22）ng/mL，BDNF为（2.23±0.31）ng/mL，由此说明，阿替普酶静脉溶栓不仅可挽救半暗带脑组织，还可阻断缺血缺氧所造成的神经功能损伤，恢复缺血脑组织血液灌注，为神经功能重建和神经细胞再生提供营养，诱导神经元的再生以及突出结构的建立。
虽然阿替普酶静脉溶栓作用效果明显，但该次实验中有2例出现并发症，5例再通失败，主要与患者年龄过大有关，但为了提高用药安全性，还需注意治疗前适应证和禁忌证的筛查。正常情况下，溶栓适应证包括：①可在发病后4.5 h内完成溶栓;②行头颅CT检查，排除颅内出血患者;③患者均无出血倾向;④患者或家人签署静脉溶栓知情同意书。
综上所述，超早期进行阿替普酶静脉溶栓能够挽救患者生命安全，降低并发症，用于超高龄脑梗死患者中，可改善神经功能，提高再通率。
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（收稿日期：2019-01-18）
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