床旁彩超引导下颈内静脉穿刺在危重症患者救治中的应用价值
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【摘要】 目的 探究床旁彩超引导下颈内静脉穿刺在危重症患者救治中的应用价值。方法 80例危重症患者 ，根据治疗方式不同分为引导组与盲穿组 ，每组 40例。盲穿组采用盲穿穿刺置管 ，引导组采用床旁彩超引导下颈内静脉穿刺置管。观察并比较两组患者颈内静脉穿刺所用时间、穿刺成功率以及并发症发生情况。结果 引导组平均穿刺时间 （37.36±8.42）s短于盲穿组的 （81.15±15.34）s， 穿刺成功率 97.5%高于盲穿组的 85.0%，并发症发生率 2.5%低于盲穿组的 15.0%，差异具有统计学意义 （ P<0.05）。结论 实施床旁彩超引导下的颈内静脉穿刺术救治危重症患者具有时间短、损伤低、简单快捷等优点 ，手术安全性高、操作简便 ，可以减少患者痛苦和经济负担 ，穿刺成功率高 ，并发症发生率低 ，值得在临床上推广应用。
【关键词】 床旁彩超;颈内静脉穿刺;危重症;应用价值
危重症患者病情严重， 不方便走动， 常常出现低血压甚至休克、凝血功能障碍、血容量相对不足等表现， 可能不会积极配合治疗， 实施颈内静脉穿刺技术难度和风险都比较大[1]。由于患者自身原因和医生技术原因， 盲穿不能满足现代医学对穿刺的要求。盲穿成功率不高， 耗时较长、易造成患者发生并发症;而床旁彩超易搬运携带、小巧轻便， 具有盲穿不具备的优点， 采用床旁彩超引导下颈内静脉穿刺成功率较盲穿高、效果较好， 更适用于危重症患者救治[2]。本研究选取本院收治的危重症患者80例， 对比盲穿穿刺置管与床旁彩超引导下颈内静脉穿刺置管的应用效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2016年2月～2018年2月收治的危重症患者80例， 根据治疗方式不同分为引导组与盲穿组， 每组40例。盲穿组患者男21例， 女19例;年龄37～58岁， 平均年龄（42.35±5.22）岁。引导组患者男22例， 女18例;年龄35～60岁， 平均年龄（43.48±5.51）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 盲穿组采用盲穿穿刺置管， 即传统的标志定位右颈内静脉穿刺术。具体方法：患者平卧， 头低30°或肩枕过伸位， 头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。皮肤常规消毒、铺巾， 以1%利多卡因局部麻醉， 并以此针头作试探性穿刺， 由穿刺点刺入， 使其与矢状面平行， 与冠状面呈30°， 向下向后及稍向外进针， 指向胸锁关节的下后方， 边进针边抽吸， 见有明显回血， 表明已进入颈内静脉。穿刺尾端接10 ml注射器， 针头斜面朝上， 按试穿方向穿刺[3]。
引导组采用床旁彩超引导下颈内静脉穿刺置管， 使用Mindray M7 series引导， 频率5～10 MHz， 进行右颈内静脉穿刺术。具体方法：患者去枕仰卧， 头转向对侧 30°， 穿刺前， 超声探查明确目标血管的直径、走行及血流状态[4]， 目标血管是否存在变异情况及其与相邻动脉的关系。找准最佳穿刺点并做好标记， 进行消毒、铺巾， 使用2%利多卡因局部麻醉， 在超声引导下进行手术。右手持穿刺针， 左手固定好探头， 超声探头与颈内静脉走形方向垂直， 在超声显示屏上可以看到针尖突破颈内静脉血管壁进入管腔内， 回抽可看见暗红色血液， 送入导引导丝， 放入深静脉导管[5]。初次穿刺时未成功， 应当立即退出穿刺针， 适当调整探头， 使血管在显示屏显像在最合适的部位， 进行第二次穿刺操作。如果连续穿刺失败， 应该放弃对患者实施颈内静脉穿刺[6]。
1. 3 观察指标及判定标准 观察并比较两组患者颈内静脉穿刺所用时间、穿刺成功率以及并发症发生情况。穿刺时间以秒表记录穿刺针突破皮肤到注射器内回抽出静脉血后顺利置入深静脉导管所用时间为准。穿刺成功判定标准：深静脉导管顺利置入且回血通畅。并发症发生情况为记录误入颈动脉并出现血肿的发生次数。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
引导组平均穿刺时间（37.36±8.42）s短于盲穿组的（81.15±15.34）s， 差异具有统计学意义（P<0.05）。引导组穿刺成功率97.5%高于盲穿组的85.0%， 并发症发生率2.5%低于盲穿组的15.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
颈内静脉穿刺在治疗危重症患者有很大的作用， 且应用广泛， 而传统的穿刺技术有一定的盲目性， 耗时长、穿刺成功率低， 且易引发血肿、气胸等并发症[7， 8]。超声引导下可直接观察到双侧颈内静脉影像， 穿刺时可以直接视及穿刺针， 所以穿刺针可以能够避开周围解剖结构进入右侧颈内静脉。如果没有超声引导， 只能在尝试通过触摸鉴别目标血管位置而进行盲穿。有研究发现[9]， 8%颈内静脉并不在预期的颈动脉前外侧位置， 因此通过盲穿右侧颈内静脉穿刺置管在实施过程中有可能发生并发症。相比之下， 超声引导法更加有助于颈内静脉穿刺置管。超声可清楚显示颈内静脉、颈动脉解剖位置关系， 并根据血流情况对其加以鉴别， 在临床上有很重要的意义。同时， 超声引导法在颈内静脉穿刺中也具有较高的安全性。彩超可以观察静脉深度、位置及其与动脉的关系、有无变异， 在穿刺时能够确定最佳穿刺路线， 使医生能够更好地掌握穿刺角度、方向、力度等， 提高医生穿刺成功率。彩超引导过程中医生可以观察到血管的变化情况， 以便更好地进行手术操作， 这种全程实时引导对穿刺成功有很大的帮助。
本次研究结果显示， 引导组平均穿刺时间显著短于盲穿组， 穿刺成功率高于盲穿组， 且并发症发生率低于盲穿组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。说明床旁彩超引导下的颈内静脉穿刺技术相比传统的穿刺方法有明显的优势。如果医生对患者实施盲穿三次仍没有成功， 应该立即改为在彩超引导下穿刺， 否则会延长穿刺时间、造成并发症发生， 增加患者的精神压力与经济压力， 使患者更加痛苦。
綜上所述， 实施床旁彩超引导下的颈内静脉穿刺术救治危重症患者具有时间短、损伤低、简单快捷等优点， 手术安全性高、操作简便， 可以减少患者痛苦和经济负担， 穿刺成功率高， 并发症发生率低， 值得在临床上推广应用。
参考文献
[1] 张伟强， 邓靖单， 张岳农， 等. 超声引导下颈内静脉穿刺技术在婴幼儿患者中的临床应用. 中国医学工程， 2017， 25（10）：19-21.
[2] 张辉， 李婷， 周小丹. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在临床中的应用. 医疗装备， 2017， 30（20）：67-68.
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[4] 吴小君， 王琼香. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在急诊应用体会. 心血管病防治知识（学术版）， 2017（1）：60-62.
[5] 曾德星. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在急危重症患者中的应用研究. 中外医学研究， 2016， 14（19）：139-140.
[6] 黄雪敏， 李大亮. 超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展. 中国医药导报， 2016， 13（17）：36-40.
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[8] 李群. 颈内静脉穿刺置管在神经内科住院患者中的应用及护理. 实用临床护理学电子杂志， 2017， 2（43）：36.
[9] 杨伟强， 龚好， 徐欣晖， 等. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在急诊危重症患者中的应用. 临床急诊杂志， 2015， 16（11）：858-860， 866.
[收稿日期：2018-11-20]
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