超声引导下胰腺占位穿刺在胰腺癌诊断中的应用

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　　[摘要] 目的 探討超声引导下胰腺占位穿刺在诊断胰腺癌中的应用价值。 方法 将我院肝胆胰外科于2015年3月～2017年6月收治的55例疑似胰腺癌患者作为研究对象，所有患者均在超声引导下行胰腺占位穿刺活检，对上述所有患者的临床病历资料进行回顾性分析。 结果 55例患者均接受超声引导下胰腺占位穿刺活检，53例患者成功获取病理组织样本，穿刺成功率为96.36%，其中44例患者的穿刺活检取样标本长度超过5 mm，取材满意率为83.02%。41例患者经胰腺占位穿刺活检发现癌细胞，最终经术后病理证实全部明确为恶性肿瘤。胰腺头部、胰腺颈部、胰腺体部、胰腺尾部的穿刺成功率分别为94.74%、100.00%、100.00%、93.75%。病灶直径在1.0～2.0 mm、2.0～3.0 mm、3.0 mm以上的穿刺成功率分别为100.00%、97.22%、92.31%。不同病灶部位、不同病灶直径之间的胰腺肿瘤的穿刺成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。超声引导下胰腺占位穿刺在诊断胰腺癌的阳性预测值、阴性预测值分别为100.00%、58.33%，敏感度、特异度和准确度分别为89.13%、100.00%、90.57%。穿刺活检后，13例患者出现上腹疼痛，经长期随访未见腹腔或穿刺道种植等其他严重并发症发生。 结论 超声引导下胰腺占位穿刺在诊断胰腺癌上具有定位准确、安全性较好等特点，能够使多数患者获得明确的病理诊断，值得在临床上积极推广。
　　[关键词] 胰腺肿瘤;超声引导;胰腺占位病变;穿刺活检
　　[中图分类号] R445.1;R657.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）12-0092-04
　　Application of ultrasound-guided pancreatic mass puncture in the diagnosis of pancreatic cancer
　　YANG Junyu1 CHEN Wenxian1 ZHANG Mingjie2
　　1.Department of Ultrasound， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China;2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou 313000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the application value of ultrasound-guided pancreatic mass puncture in the diagnosis of pancreatic cancer. Methods A total of 55 patients with suspected pancreatic cancer who admitted from March 2015 to June 2017 were enrolled in our hospital. All patients underwent ultrasound-guided pancreatic mass biopsy. Clinical records of all patients were retrospectively analyzed. Results All 55 patients underwent ultrasound-guided pancreatic mass biopsy. 53 patients successfully obtained pathological tissue samples. The successful rate of puncture was 96.36%. The diameter of the biopsy specimens of 44 patients exceeded 5 mm， and the satisfaction rate was 83.02%. 41 patients were found to have cancer cells by pancreatic mass biopsy， and all of them were confirmed to be malignant tumors after postoperative pathology. The puncture success rates of the pancreas head， pancreatic neck， pancreatic body， and pancreas tail were 94.74%， 100.00%， 100.00%， and 93.75%， respectively.The puncture success rates of lesions with diameters of 1.0 to 2.0 mm， 2.0 to 3.0 mm， and 3.0 mm or more were 100.00%， 97.22%， and 92.31%， respectively. There was no significant difference in the success rate of pancreatic tumor between different lesions and different lesion diameters（P>0.05）. The positive predictive value and negative predictive value of ultrasound-guided pancreatic mass puncture in the diagnosis of pancreatic cancer were 100.00% and 58.33%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy were 89.13%， 100.00% and 90.57%， respectively. After the needle biopsy， 13 patients developed upper abdominal pain. After long-term follow-up， no other serious complications such as abdominal cavity or puncture grafting occurred. Conclusion Ultrasound-guided pancreatic mass-occupying puncture has the characteristics of accurate positioning and good safety in the diagnosis of pancreatic cancer， which can enable most patients to obtain clear pathological diagnosis and is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Pancreatic neoplasms; Ultrasound guidance; Pancreatic lesions; Needle biopsy
　　胰腺癌由于其解剖位置和早期症状缺乏特征性，早期诊断依旧是临床医师面临的重要难题，临床约有80%的胰腺癌患者在确诊时已处于晚期[1]。借助超声、CT、MRI等影像学手段能够对胰腺癌的病变位置作出准确诊断，然而难以进一步对其性质做出鉴别，术后病理学结果依旧是诊断胰腺癌的“金标准”[2]。直视下进行穿刺活检作为获取组织病理学的可靠方法，其过程较为复杂，且胰腺占位性病变病灶周围毗邻多个腹腔器官和大血管，穿刺活检风险较高[3-4]。本研究在超声引导下对55例胰腺实性占位病变患者进行胰腺占位穿刺，通过对其临床病历资料进行回顾性分析，旨在探讨超声引导下胰腺占位穿刺在胰腺癌诊断上的应用价值，现报道如下。
　　
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　将2015年3月～2017年6月我院肝胆胰外科收治的55例疑似胰腺癌患者作为研究对象，所有患者均经腹部超声、CT、MRI检查明确为胰腺实性占位性病变，临床主要表现为上腹部不适、腰部疼痛等，排除伴有严重心肺功能不全、肝肾功能异常等相关性疾病者。55例患者中，男33例，女22例，患者年龄48～76岁，平均（65.43±5.96）岁。病灶最大径线21～76 mm，平均（38.74±6.35）mm。病灶位置：胰体头部11例，颈部8例，体部10例，尾部26例。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究具体内容详细知情，且均在知情同意书上签字。
　　1.2方法
　　所有患者均在超声引导下行胰腺占位穿刺活检，仪器选择PhilipsIU22超声诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz。选择意大利普利塞18G×10軟组织切割活检针以及相配套的半自动活检枪。
　　患者空腹8 h后行常规超声检查，患者取仰卧位对其病灶大小、形态、回声情况以及与周围脏器、血管结构的关系进行观察，借助彩色多普勒超声检查对病灶内部血流情况以及与周围血管的关系进行观察，明确穿刺路径及进针角度、深度，选择进针入路时要注意避开正常胰腺组织以及大血管，确认无误后于体表进行标记（图1）。对于病灶显示困难的患者，通过变更体位、探头加压等措施以尽可能明确病灶，直至获得满意的声像图及穿刺路径（图2）。
　　常规消毒铺巾后行局部麻醉，在超声引导下将穿刺活检针停留至预判病灶上方的皮下组织，再次明确病灶位置和穿刺路径，叮嘱患者屏息后快速将穿刺活检针刺入病灶。穿刺活检针刺入病灶后触发活检枪扳机，之后快速退针，并将探头原位加压穿刺部位。采用10%福尔马林固定获取的病理组织样本后送检，所有患者均常规穿刺2针，以样本组织长度在5 mm以上为取材满意。
　　穿刺活检后平卧留观40 min，之后继续禁食3～6 h，对其生命体征及腹部体征状况进行密切观察，禁食后头餐以清淡流食为主，如出现腹痛等不适症状时及时通知主治医师。
　　1.3诊断标准
　　最终诊断结果以术后病理学结果为准，对于临床表现与术后病理学结果不吻合的，以随访1年后的结果为最终诊断：1年内病情出现进展（影像学结果显示病灶明显增大、增多或出现新病灶）或死亡的，视为恶性;1年内随访未见病灶明显进展或临床表现良好的则视为良性[5]。
　　1.4观察指标
　　对55例疑似胰腺癌的穿刺情况、穿刺活检结果进行统计分析，观察比较患者病灶部位、大小与穿刺成功率的关系。以最终病理学诊断为标准，计算胰腺占位穿刺在诊断胰腺癌上的阳性预测值、阴性预测值以及敏感度、特异度和准确度，统计穿刺活检后出现的不良反应情况。
　　1.5统计学方法
　　本研究选择SPSS20.0对各项数据进行分析比较，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验进行，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1 55例患者的穿刺情况
　　55例患者均接受胰腺占位穿刺活检，50例患者经针道直达病灶，5例患者经正常胰腺组织抵达病灶。53例患者成功获取病理组织样本，穿刺成功率96.36%。其中44例患者的穿刺活检取样标本长度超过5 mm，取材满意率为83.02%（44/53）。
　　2.2穿刺活检结果
　　53例患者当中，有41例患者经胰腺占位穿刺活检发现癌细胞，最终经组织病理学检查和免疫组织化学检查全部明确为恶性肿瘤。12例经胰腺占位穿刺活检诊断为良性的患者，4例见组织液、坏死，2例为血液成分，3例为增生腺上皮细胞，2例见炎性和上皮细胞，1例见大量中性细胞，最终病理学证实5例为恶性;其余7例为良性（其中胰腺炎3例、胰腺囊肿3例、胰腺结核1例）。
　　2.3病灶部位、大小与穿刺成功率的关系
　　胰腺头部、胰腺颈部、胰腺体部、胰腺尾部的穿刺成功率分别为94.74%、100.00%、100.00%、93.75%。病灶直径在1.0～2.0 mm、2.0～3.0 mm、3.0 mm以上的穿刺成功率分别为100.00%、97.22%、92.31%。不同病灶部位、不同病灶直径之间的胰腺肿瘤的穿刺成功率比较无统计学意义（P>0.05），见表1、2。
　　2.4 穿刺诊断情况
　　以最终病理学诊断为标准，胰腺占位穿刺在诊断胰腺癌上的阳性预测值、阴性预测值分别为100.00%（41/41）、58.33%（7/12），敏感度、特异度和准确度分别为89.13%（41/46）、100.00%（7/7）、90.57%（48/53）。见表3。
　　2.5穿刺的不良反应
　　穿刺活检后，13例患者出现上腹疼痛，其中轻度10例，中度3例，经对症处理后均好转，经长期随访未见腹腔或穿刺道种植等其他严重并发症发生。 　　3讨论
　　胰腺癌作为目前癌症相关死亡的主要原因之一，相关研究结果表明，胰腺癌的5年生存率小于5%[6-7]。分析原因，主要是胰腺癌通常是迟发性症状，发病后癌细胞组织生长迅速，明确诊断时已处于发病晚期，多数患者在确诊时已出现转移[8]。及早诊断对于胰腺癌的临床治疗和预后至关重要。
　　通过超声、CT、MRI等影像学手段能够准确、快速地发现胰腺占位性病变的存在[9]，但难以进一步对其良恶性造成鉴别诊断，最终确诊还必须依赖于病理学诊断。直视下穿刺活检作为获取组织病理学的可靠方法，操作过程繁复，且胰腺占位性病变病灶周围毗邻多个腹腔器官和大血管，穿刺活检风险较高[10-11]。超声引导下胰腺占位穿刺可在超声检查结果的引导下使穿刺针快速、准确地进入靶向病灶，具有极高的特异性和准确性[12]。
　　尽管组织病理学是明确诊断胰腺癌的“金标准”，但超声引导下胰腺占位穿刺与其他类型的穿刺活检一样受样本大小、取材位置等因素的影响而出现误诊、漏诊情况出现[13-14]。本研究结果显示，超声引导下胰腺占位穿刺在诊断胰腺癌上的阳性预测值、阴性预测值分别为100.00%、58.33%，敏感度、特异度和准确度分别为89.13%、100.00%、90.57%。分析原因，可能是穿刺路径未能达到肿瘤组织所在位置和深度有关。因此，超声引导下胰腺占位穿刺的关键在于超声检查能够准确显示胰腺病灶位置，合理选择穿刺路径[15]。对于穿刺活检的组织病理学结果与临床表现不一致的，可再次进行穿刺活检以减少因取材位置不当而造成的误诊、漏诊等情况。
　　超声引导下胰腺占位穿刺的穿刺安全性广受关注，多数研究表明该方法是安全可靠的[16-17]。理论上，胰腺穿刺活检存在一定的危险性，因为胰腺位置位于腹膜后间隙，位置较为深入，前方为胃和横结肠，胰头周围分布有十二指肠、胆管和血管存在[18-19]。超声引导下胰腺占位穿刺不可避免地对胰腺前方和附近脏器造成穿刺损伤，且穿刺胰腺本身也可能会引起胰腺并发症，因此胰腺穿刺活检存在一定风险[20]。然而，胰腺病变多数向前方隆突，实际操作中可采用探头局部加压的方式使胰腺病变尽量贴近腹壁，既能有效避开前方的胃肠道组织，同时又能够有效缩短穿刺路径，减少穿刺损伤其他脏器的概率[21]。本研究结果显示，55例患者在超声引导下进行胰腺占位穿刺，穿刺活检后由13例患者出现上腹疼痛，长期随访未见有腹腔或穿刺道种植严重并发症发生。表明超声引导下胰腺占位穿刺安全可靠，无严重并发症发生。
　　综上所述，超声引导下胰腺占位穿刺活检具有快速确诊、创伤小、安全性良好等特点，能够使多数患者获得明確的病理诊断。超声引导下胰腺占位穿刺在有效提高取材准确性的同时，还能够为临床诊治提供病变与周围组织、血管的关系，减少了相关并发症的发生，在一定程度上促进了穿刺活检技术的发展。目前相当一部分基层医院并不具备实施超声内镜引导下细针穿刺的设备及相关技术，而超声引导下胰腺占位穿刺对设备要求不高，更容易在基层医院广泛推广与使用。
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　　（收稿日期：2018-12-22）
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