术中超声引导下小儿侧俯位动静脉穿刺置管辅助抢救一例

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　　【关键词】小儿，特殊體位，超声引导，动静脉穿刺
　　【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）06-03--02
　　临床资料  患儿女，4岁，14Kg，因“发现右上臂包块1+月，右上臂疼痛14天”于2018年1月14日入华西医院骨科。入院诊断：右肱骨中上段肿瘤。于2018年1月18日全麻下行“右肱骨中上段肿瘤切开活检术”，术后病理报告提示：外周神经肿瘤，向雪旺氏细胞分化。
　　2018年2月1日下午在华西医院行全麻下“右肱骨上段肿瘤瘤段切除活检+同种异体骨植入术”。入室常规心电监护，全麻诱导气管插管后，建立左肘正中静脉通路顺利，左桡动脉穿刺数次失败，改左上肢无创血压间断监测。于完善保温、体温监测等措施后置患儿于左侧侧俯位，暴露右肱骨中上段后外侧术野，此时监测心率（HR）100次/分，左上肢无创血压（BP）90/60mmHg。术中探查瘤体血管丰富，剥离瘤体时出血多，患儿HR迅速增快至140次/分，BP70/45mmHg。嘱术野加压止血，暂停手术操作，加快补液。麻醉医生尝试左侧肱动脉穿刺时发现左肘正中静脉通路渗液，局部略肿胀。护士尝试重新建立左上肢、右颈外静脉等其他外周静脉通路均失败。麻醉医生立即于超声引导下左桡动脉穿刺置管成功，监测有创血压（ABP）并进行血气分析，同时于患儿左侧侧俯位由超声探查并引导右侧颈内静脉穿刺，置入5F双腔静脉导管，予补液、输血、纠正内环境紊乱治疗，手术继续进行。术中患儿生命体征逐渐平稳，全程输液1700ml，红细胞悬液3u，血浆150ml。术毕顺利拔出气管插管安返病房。术后查血红蛋白118g/L，复查静脉彩超示右颈内静脉管腔内查见置管回声，未见异常。
　　讨论  传统外周动脉和中心静脉穿刺属盲探行操作，可能损伤周围血管、神经等毗邻组织器官，行颈内静脉穿刺时更可能形成气胸等严重并发症。小儿由于解剖上与成人差异较大，头大、颈短、肌肉不发达，且全麻后肌肉松弛，颈内静脉体表标志不清楚，增加了穿刺置管的难度。而超声引导的中心静脉穿刺技术是初学者、小儿、低血压以及盲探置管失败时的有益选择[1]。
　　本例患儿行右颈内静脉穿刺置管属于侧俯卧位特殊体位的抢救性操作。侧俯卧位时，麻醉医生对患儿颈内静脉的空间构想发生变化，操作空间狭小，且因曾行右颈外静脉试穿，局部稍肿胀，使得操作中进针点、进针角度方向发生偏差，大大降低了穿刺成功率的同时，增加了误穿动脉、气胸等不良事件发生率，延误抢救时机。而超声下可以直观地明确颈部各血管器官组织的毗邻关系（图1），快速准确地帮助麻醉医生一次性颈内静脉穿刺成功。小儿中心静脉穿刺操作中超声的使用，可以大大增加一次性穿刺成功率，安全性明显提高[2，3]。
　　参考文献
　　Manfred Muhm. Ultrasound guided central venous access Is useful for beginners， in children， and when blind cannulation fails[J].BMJ. 2002 Dec 14;325（7377）：1373–1374.
　　YANG Yun-li，SHANG Guan-Jing，ZHANG Cheng-hua，et al. Application of ultrasonic positioning technology in central venous catheter in children[J]. J Clin Anesthesiol，May 2012，Vol.28，No.5：513.[杨云丽，上官静，张承华，等.超声定位技术在小儿中心静脉置管术中的应用[J].临床麻醉学杂志.2012年5月第28卷第5期：513.]
　　LIU Guo-liang，ZHANG Jian-min. The application of ultrasound localization in internal jugular vein catheterization in infants[J]. J Clin Anesthesiol，April 2013，Vol.29，No.4：359-361.[刘国亮，张建敏.超声定位在婴幼儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J].临床麻醉学杂志.2013年4月第29卷第4期：359-361.]
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